杨萍-心衰伴随低钠血症PPT.ppt

心衰伴随低钠血症病例 吉林大学中日联谊医院 杨 萍 临床资料1 病 史（一）： 患者男性，63岁 1992年发现血压升高，170/110mmHg，口服坎地沙坦血压控制在130/90mmHg左右。 2002年发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”优泌林70/30血糖控制理想。 病史（二） 2012年2月，出现劳累后出现心悸、胸闷、气短 就诊于“XX医院” 超声检查发现LVEF:38.3%； 冠状动脉造影示：血管弥漫性狭窄。 LAD全程动脉斑块浸润，局部狭窄至65%， LCX:近中段次全闭塞， RCA：全程动脉斑块浸润，局部狭窄40%，PDA近段狭窄70%. 在XX医院行支架植入术（2枚）、改善循环、营养心肌及对症治疗后症状好转出院。 病史（三）： 2012年8月5日，出现活动后胸闷气短，夜间不能平卧，端坐呼吸，伴双下肢浮肿入我院。 入院后查体：BP：120/90mmHg， P： 96次/分， BMI：29.3kg/m2，口唇略发绀，颈静脉充盈，双肺闻及湿罗音，心界向左下扩大，房颤心率，心尖部可闻及全收缩期3/6级吹风样杂音，向腋下传导。双下肢重度可凹陷性水肿。 胸 片 胸片示： 心胸比例0.68 肺门影增浓 心脏彩超（2012-8-7）： LA48.1mm，IVS：11.2mm，LVD:56.0mm，EF:33.3%, 左室壁不厚，运动不协调，下壁运动幅度明显减弱，余处左室壁运动幅度略减弱。肺动脉压力增高，估测收缩压51.6mmHg，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全。 随机血糖：8.7mmol/L， 尿素：6.9mmol/L，肌酐75.4mmol/L，钠：139.7mmol/L，钾：4.2mmol/L， 脑钠肽：5330pg/ml（8月6日） 诊断： 高血压病 冠状动脉性心脏病 缺血性心肌病型 心功能IV级 冠脉支架植入术后 2型糖尿病 糖尿病心肌病 治疗： 静脉每日给予硝普钠（3-6mg/h） 间断给予西地兰 0.2mg iv，托拉塞米20-40mg iv 螺内酯20mg qd po，呋塞米 20mg Bid po，培哚普利 4mg qd po，美托洛尔缓释片 23.75mg qd po，优泌林70/30控制血糖。枸橼酸钾补钾 继续双联抗血小板治疗 出院后随访（一）： 心衰症状缓解，8月20日出院，继续用药。 出院7天后再次胸闷、活动后气促，不能平卧，双下肢重度凹陷性水肿，再次入院。 入院时急检离子，血钾5.1mmol/L，血钠133.6mmol/L。 心脏彩超（2012-8-29）各参数改变不明显，EF%降至18.4%。 由于患者心衰加重，入院后停用美托洛尔。 余治疗基本未变。 特点：心衰加重 肾功能恶化 8-30出现低血钠，重度水肿（胸腔、腹腔积液），先后给予高渗盐、补充白蛋白后利尿，血钠上升幅度在1-2mmol/L,每日尿量约800-1000ml（较用药之前增多约200-400ml），但用药2天后均出现耐药现象，血钠再次降低至128mmol/L左右，尿量减少（每日400-500ml），双下肢仍重度凹陷性水肿。（1g,10g） 血钠进行性降低128.9mmol/L， 给予托伐普坦（选择性的血管加压素V2受体拮抗剂15mg）口服， 复查血钠（9-22）：133.4mmol/L， 血钠（9-24）：135.2mmol/L。 每日尿量达1000ml。 9月20日 9月22日 9月24日 服药第6日，因经济原因停药。 停药后再次出现尿量减少。 2012-10-11日，病情加重，每日尿量200-300ml，全身组织间隙水肿。 连续2日行血液透析超滤脱水（CRRT），共滤出液体4000ml。但血液透析超滤治疗后，患者全身凹陷性水肿未见明显减轻，并出现尿量进一步减少甚至无尿。