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16、化工企业新进员工3级安全教育培训
* Page* 五、事故技术分析 (一)事故发生时间及源点分析认定 引发火灾事故的源点是一车间A16二聚反应釜喷出物料,从生产工艺、罐体破坏及燃烧痕迹等情况分析判断,于3:45引燃起火。 源点 * Page* (1)此二聚反应釜喷料泄压后,检查两只压力表压力静止在0.35MPa、表内有物料,而正常操作是常压。 (2)根据反应中试数据推理:反应釜约半小时后温度上升、到一个临界值后,反应釜内反应越来越剧烈,温度随之急聚上升,同时压力可升到0.8MPa以上,造成反应釜垫超压、超温泄漏喷料。 (3)泄漏物料喷射操作室,引起两名操作员工从应急逃生门跑出,至使一名员工背部烫伤。 (4) 3:46厂警听到异常声响和看见火光,打119报警,事发时间认定为3:45。 分析认定理由: * Page* (二)事故直接原因 1、操作工严重违反工艺操作规程,未按规程滴加反应、反应异常时未应急放空处置,造成二聚反应釜超温、超压,反应釜垫处严重喷料,所喷易燃物料因高速喷射产生静电引燃起火;严重违反劳动纪律,当班睡岗,未及时进行巡回检查和温度控制,造成工艺操作控制失控引起。 (人的不安全行为:违章操作、违反劳动纪律造成) 2、从本质安全分析(即物的不安全状态),此反应釜反应异常时,温度、压力急剧上升至0.8MP、反应物料至100℃时,无自动泄压保护、降温装置,造成反应釜垫因受压泄漏喷射物料。 (三)事故的间接原因 1、工艺纪律、劳动纪律管理存在较重缺陷。 (1)工艺操作规程对温度控制和滴加速度有严格要求,而操作工加速滴加(比规定速度快1/3)无控制措施;对反应温度滴加后不升温异常情况的处理未明确,操作工未查找温度不上升原因和跟踪、确认情况下,关阀冷冻盐水阀至保温操作等暴露出的工艺管理问题和缺陷。 (2)当班主岗在反应控制时间跑到沸腾烘干器角落睡觉,劳动纪律形同虚设;当班另二名新员工操作技能和工艺应急处理知识缺乏。 * Page* (三)事故的间接原因 2、工艺纪律、劳动纪律管理存在较重缺陷。 (1)工艺操作规程对温度控制和滴加速度有严格要求,而操作工加速滴加(比规定速度快1/3)无控制措施;对反应温度滴加后不升温异常情况的处理未明确,操作工未查找温度不上升原因和跟踪、确认情况下,关阀冷冻盐水阀至保温操作等暴露出的工艺管理问题和缺陷。 (2)当班主岗在反应控制时间跑到沸腾烘干器角落睡觉,劳动纪律形同虚设;当班另二名新员工操作技能和工艺应急处理知识缺乏。 3、安全管理存在缺陷 (1)危险品易燃物料堆放管理不规范,如800KG冰醋酸和900KG硝基苯堆施在现场铁扶梯下和原料堆放处,使此车间火灾发生后引起连锁火灾、爆炸,造成火灾危害扩大。 (2)中、夜班管理存在盲区,事故调查过程中发现中夜打瞌睡、在厕所抽烟现象较多、劳动纪律散漫,生产区域禁火禁烟、脱岗缺少管理和督查,班组安全管理存在问题。 (3)危险岗位、关键装置无报警和应急装置。 * Page* 4、设备管理混乱 (1)在此次救火过程中,设备动力部供排组当班员工,慌乱中误操作,导致消防加压泵反转、灭火中途停水、延误灭火时机,对灭火进程造成较大影响。 (2)消防泵现场操作手忙脚乱,消防泵无防反转措施,设备操作员工设备操作技能和应急处理技能缺乏。 (三)事故的间接原因 5、隐患排查治理未落实,应急程序和演练存在不足 (1)员工劳动纪律、工艺纪律、安全纪律中的违纪现象较多,虽有督促和管理,但管理不力,员工违纪的不安全行为的隐患未有效治理。 (2)对企业危险因素认识不足,工艺、设备技术的本质安全缺乏认识;未有效地排查出工艺、设备存在的本质缺陷及治理落实。 (3)应急程序的系统性和针对性存在不足,日常事故演练仅局限于灭火器的使用,未有效地针对火灾、爆炸、泄漏有针对性、系统性进行消防水系统、应急操作等综合性、专项性演练。 * Page* 六、防范措施(2003年6月) 1、浙江传化华洋公司所有车间停产整顿。 2、按“四不放过”原则,召开全体员工现场警示会,牢记“6.15”事故教训,提高安全意识和责任。 3、深入反思技术和管理上存在的问题,组织系统、详细的隐患排查项目和措施,进行实施。 4、组织进行工艺、设备专业排查,进行专项操作技能培训和应急操作培训,提高应急能力。 5、针对“三纪”、值班运行控制,改革值班体制、设置公司倒班运行控制值班长,强化班组管理。 6、逐条落实整改,确保安全措施落实后才能复工。 思考 * Page* 著名的大连中石油国际储运有限公司火灾爆炸事故一 -年内同一位置四次火灾爆炸 2010年7月16日18时, 位于辽宁省大连新港附近的大连中石油国际储运有限公司,
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