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经腹腔镜肝囊肿囊盖切除术 肝胆外科 马欣 * 肝囊肿是肝脏常见的良性囊肿之一，肝囊肿在正常人群中的检出率约为 3％，约 15％的肝囊肿患者会出现症状 ，传统术式为开腹肝囊肿囊盖切除术，该术式有创伤大，恢复慢等缺点。近年开展了 B超引导下囊肿穿刺抽液联合无水酒精注射术，创伤小，但常因引流不畅需要反复穿刺，且有感染及复发的可能。腹腔镜肝囊肿囊盖切除术既能达到彻底引流目的，又能避免反复穿刺和开腹手术带来的并发症，而且创伤小，恢复快，目前已成为治疗肝囊肿的首选方法 。 * 什么叫腹腔镜？ 腹腔镜是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是运用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3-10mm）插入腹腔内，应用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像经过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且显示在专用监视器上。然后医生经过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判定，并且应用特别的腹腔镜器械进行手术。 * 适应症： 1.有症状先天性单纯性单发或多发性肝囊肿，直径5cm 2.创伤性囊肿 3.边缘性囊肿，浅部囊肿距离肝表面1cm以内 4.囊肿与胆管不相通 ? * 术前护理 1 心理护理：首先手术前后均应对患者病情和心理状态进行详细的了解和评估。护士应根据患者的心理承受能力，提供相应的心理支持。同时，用通俗易懂的语言讲解腹腔镜手术的优点，介绍同类手术患者的康复情况，消除患者的恐惧心理，以良好的心理状态接受手术 。 2 完善术前常规检查：了解患者的现病史和既往史，特别注意有无肝炎、肝硬化病史，有无腹部手术史等。术前完成三大常规检查、凝血功能、血生化等化学检验，并行相关检查了解患者心、肺、肝、肾功能等情况；CT或 MRI检查明确病变部位 * 术前护理 3 术前皮肤准备：对术野皮肤进行清洁是防止切口感染的有效方法之一，腹腔镜手术的腹部皮肤准备按普通开腹手术进行。腹腔镜手术第一孔在脐部，因此要彻底清洁脐部的污垢，但又要保证脐内皮肤的完整，一般情况下可用肥皂液清洗脐孔，再用温开水冲洗即可。对于脐窝较深、污垢较厚的患者，对其脐部用肥皂水棉球进行浸泡，将污垢软化后再用棉签将污垢清洁干净，切忌擦破脐部皮肤，最后用碘附进行消毒。 4 其他准备：手术前 1d开始清淡饮食，术前禁食水8小时，术晨留置胃管、尿管。 * 术后护理 I 一般护理：患者返回病房后按腹部全麻术后护理常规进行护理，需做好心电监护、吸氧，监测生命体征变化等；保持呼吸道的通畅，全麻清醒后如生命体征平稳、病情稳定给予半卧位，以利呼吸和引流。 2 引流管的护理：要妥善固定引流管，定时挤压并保持引流通畅；定期更换引流袋，严格执行无菌操作，观察引流液的性质、颜色及量变化 。正常为少量淡红色或淡黄色液体，1—2d后可拔除，当引流管引流量增多或液体有颜色改变时，要及时报告医生。 3 饮食和活动：一般术后第一天拔除胃管后即可开始经口进食，最初可从饮水开始，逐渐改为流质、半流质、直至普通饮食，如有恶心、呕吐或明显腹胀时则需推迟进食；指导患者尽早下床活动，在术后第一天即可开始。 * 术后护理 4 腹部体征的观察：对于腹腔镜下肝囊肿囊盖切除术后患者腹部体征主要观察： (1)术后胆漏：主要表现为腹膜刺激症状、体征，可见腹胀、腹痛、肛门排气停止等，查体可见腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛、肠鸣音减弱等， (2)术后出血：主要表现为低血容量甚至休克如心率快、呼吸急促、四肢冰凉、低血压等，除此之外可见腹胀、腹痛、腹腔穿刺抽出不凝血性液。 (3)术后肠梗阻，患者多见腹胀、腹痛、肛门排气停止、呕吐等症状，查体可见腹部膨隆、胃肠蠕动波、腹部压痛、肠鸣音改变。 * 术后护理 5 术后气腹并发症的观察护理：由于术中需用二氧化碳建立气腹，建立手术操作空间故术中易出现以下并发症，应加强相关护理： (1)术后出现恶心、呕吐、腹胀等不适，作对症处理后消失或自行消失，但需与前述之并发症如胆漏、术后出血等相鉴别。 (2)皮下气肿：由于气腹针穿刺后造成了人工隧道，气体易侵入皮下组织造成皮下气肿，可见局部腹壁软组织肿胀，可有捻发音及捻发感，量少时可自行吸收，量多时可拆除切口锋线促进排出，术后应注意观察患者有无胸痛、呼吸频率变化及有无咳嗽等。 (3)双侧肩背部酸痛，一般于术后 l一2d出现，大多数不需特别处理即可自行缓解。或经改变体位、局部按摩、理疗等处理，并向患者做好解释工作，术后 3—5 d症状明显缓解。 * 术后护理 (4)术后高碳酸血症：由于用CO2建立气腹后，外源性CO2进人人体内，但大多数患者并不会产生明显的CO2潴留，而小部分患者尤其是心肺功能异常的老年患者，则有发生高碳酸血症的可能。术后应密切观察患者有无烦躁、疲