肌无力危象及胆碱能危象的观察。ppt课件2.38MB.ppt

肌无力危象及胆碱能危象的观察 胸外科 占定华 * 内容 临床资料 主诉 既往史 初步诊断 阳性体征 相关知识 定义 病因 临床表现 护理 诊断 措施 评价 临床资料 护理 相关知识 * 相关知识 胸腺瘤： 常见的自身免疫相关的纵隔肿瘤。常伴发重症肌无 力(40%)或免疫缺陷。胸腺是人体重要的免疫器官， 是淋巴系统的一部分，其功能是将部分淋巴细胞分 化成T淋巴细胞。胸腺和人体其他器官一样，可发生 良性或恶性肿瘤，最常见的是胸腺瘤，其他肿瘤或 类肿瘤疾病还有：胸腺癌、胸腺囊肿、胸腺脂肪瘤、 胸腺增生等。 * 相关知识 * 相关知识 重症肌无力（MG）： 是一种慢性自身免疫性疾病，因神经、肌肉接头间传递功能障碍所引起。本病具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，性比男性多，晚年发病者又以男性 多。 * 相关知识 病因： (1)外因—环境因素 临床发现，某些环境因素如环境污染造成免疫力下降；过度劳累造成免疫功能紊乱；病毒感染或使用氨基糖苷类抗生素或D—青霉素胺等药物诱发某些基因缺陷等。 (2)内因—遗传 近年来许多自身免疫疾病研究发现，它们不仅与主要组织相容性抗原复合物基因有关而且与非相容性抗原复合物基因，如T细胞受体、免疫球蛋白、细胞因子、凋亡等基因有关。 (3)重症肌无力患者自身免疫系统异常 临床研究发现，本病患者体内许多免疫指标异常，经治疗后临床症状消失但异常的免疫指标却不见改变，这也许是本病病情不稳定，容易复发的一个重要因素 * * * 相关知识 肌无力危象： 常因抗胆碱酯酶药量不足引起，表现为急骤发生的延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致病人呼吸困难，不能维持换气功能。 * 相关知识 胆碱能危象： 　 抗胆碱酯酶药物过量所致。如新斯的明过量、有机磷农药中毒等原因，导致乙酰胆碱在神经-肌肉接头处蓄积过多，持续作用于乙酰胆碱受体，使突触后膜持续去极化，复极过程受阻，神经-肌肉接头发生阻滞，信号传递障碍，除有呼吸困难等呼吸肌麻痹症状外，尚有毒蕈碱样中毒症状和烟碱样中毒症状，如呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率减慢、肌肉震颤、痉挛和紧缩感等。应用新斯的明可使肌无力症状加重，应停用胆碱酯酶抑制剂，用胆碱受体阻断药阿托品、654-2（山莨菪碱）等肌肉注射缓解症状。 * 临床资料 患者，女，55岁，因“双眼睑下垂2月，加重伴胸痛、胸闷、咳嗽、吞咽困难5天”入院， 外院胸部X线提示前上纵膈可见一椭圆形阴影，于2012年4月25日门诊以“胸腺瘤”收入院。入院时T36.7 ℃、 P：68次/分 、R：19次/分 、BP 112/72mmHg,患者既往无特殊。 * 临床资料 检查结果 CT检查（胸部增强）： 位升主动脉左前方、胸骨后间隙有一约2cmx3cm椭圆形软组织密度肿块，密度不均，肿瘤前半部有较多钙化，轮廓清楚，纵膈内脂肪间隙存在。 影像诊断（胸部正位）： 左中肺野带结节影， 考虑钙化灶可能； 右侧胸膜增厚粘连 * 病情动态 患者入院后完善相关检查，于4月29日在全麻胸腔镜下行胸腺瘤切除术，术中取活检组织送病检。术后安返病房，予抗炎、止血、对症等支持治疗。 术后第一天患者觉心累、呼吸费力、瞳孔0.3cm，分泌物不多，查血钾3.8mmol/L,血钙2mmol/L，遵医嘱嘱病人口服溴吡啶斯的明80mg，tid，予补钙补钾治疗。 术后第二天凌晨2:30分患者窒息感明显，呼吸困难，瞳孔0.3cm，分泌物不多，心率86次/分，急查血气分析，PaO2 为68.9mmHg，PaCO2为45.1mmHg，患者诉疼痛难忍，予肌注杜冷丁50mg，同时逐渐减量溴吡啶斯的明至30mg日/两次，维持。 经积极处理，患者症状明显好转，5月10日患者出院。 * 护理（问题、目标、措施、评价） 护理问题1：低效呼吸型态：与呼吸肌麻痹有关。 护理目标：神志清楚、呼吸平稳。 护理措施： 1、给氧：持续低流量给氧，并保持输氧管道通畅。 2、保持呼吸道通畅：有效咳嗽、协助翻身拍背，及时清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，必要时吸痰。 3、准备抢救用物：床头常规备吸引器、气管切开包及机械通气设备，以利随时抢救。 4、病情监测。 5、必要时，呼吸机辅助呼吸。呼吸机的管理。 6、心理支持。 护理评价：患者神志清楚、呼吸平稳。 * 护理（问题、目标、措施、评价） 护理问题2：活动无耐力：与四肢肌无力有关。 护理目标：患者活动自如，无肌肉萎缩 护理措施： 1、在急性期，鼓励病人充分卧床休息。与病人和家属共同制订护理计划，取得他们的积极配合。 2、给病人和家属讲解活动的重要性，指导病人和家属对受累肌肉进行按摩和被动/主动