【医学课件】肺血栓栓塞症的诊断与治疗.ppt

是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。 对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。? 螺 旋 CT、电 子 束 CT 敏感性70-100%，特异性76-100% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 --- 直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 --- 间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全 肺 动 脉 造 影 敏感性98%，特异性95-98% 主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征 造影剂排空延迟 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟 DVT的影像学诊断 下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98% 肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用 下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。 MRI 核素静脉造影 肺 栓 塞 的 临 床 分 型 大面积PTE：临床表现休克或低血压 标准：ABPS90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。 非大面积PTE 次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱 急性PTE的治疗 一般处理 严密监测 绝对卧床 镇静 对症处理 呼吸循环支持 吸氧 扩容问题 正性肌力药物的应用 溶 栓 治 疗 优点： 1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善； 2.清除静脉血栓，减少复发； 3.可防止肺动脉高压的发生； 4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺 血管和气道的作用。 适应证： 大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉高压的小块 肺栓塞，溶栓风险大于获益。 溶栓时机掌握： 6-14天与0-5天的溶栓效果一样，时间窗扩展到14天，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。 溶栓并发症： 出血 溶栓禁忌症 绝对禁忌: 活动性内出血，近期自发性颅内出血 相对禁忌: ----2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压 迫止血部位的血管穿刺 ---- 1个月内的神经外科或眼科手术 ---- 2个月内的缺血性中风 ---- 10天内的胃肠道出血， ---- 15天内的严重创伤 ---- 难于控制的重度高血压 ----近期曾进行心肺复苏 ----血小板计数低于10万 ----妊娠 ----细菌性心内膜炎， ----严重肝肾功能不全 ----出血性疾病 ----糖尿病出血性视网膜病变 溶 栓 治 疗 药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rtPA 溶栓方案： UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时 SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h rtPA：50mg静滴2h 监测：2～4h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。 抗 凝 治 疗 目的：防止血栓再形成和复发 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林 治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用 禁忌症 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未控制的严重高血压 肝素的应用方法 负荷量：2000－5000IU或80IU/kg静注 维持量：18IU/kg/h 剂量调整：根据APTT进行 目标：APTT达到并维持1.5~2.5倍正常值 副作用：血小板减少症，注意复查血小板 以APTT结果调整肝素剂量的方法 APTT 初始剂量及调整剂量 下次APTT监测 时间（h） 治疗前基础APTT 80IU/kg静推，18