【医学课件】肺血栓栓塞症(PTE).ppt

* INR中文称为国际标准化比值,是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的,INR=(病人PT/正常对照PT)ISI,采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一 用药标准。 * 肺栓塞引起的心电图改变如Ⅰ导联新出现Ｓ波，或其Ｓ波逐渐加深，以及ＳⅠＱⅢＴⅢ、下壁导联Ｔ波倒置、右室肥厚及窦性心动过速等改变，均是由肺动脉栓塞后肺动脉阻力增加而使心肌负荷及心肌供血发生病理改变所引起的（右室负荷增加）。可以说，只有引起肺动脉高压的肺栓塞患者，才会有相应的心电图变化。而大部分肺栓塞患者并没有出现肺动脉高压，甚至没有任何临床表现，所以不会有心电图的任何改变。 * Fig. 2A. —51-year-old man with advanced lung cancer who experienced sudden onset of dyspnea. Pulmonary angiogram shows massive emboli in right pulmonary artery. Pulmonary artery pressure was 42/13 (mean, 25) mm Hg, and Miller score [7] was 18. 一般急救 治 疗 急性PTE 手术及介入 静脉滤器 抗凝 溶栓 一般急救 急性PTE 治 疗 手术及介入 静脉滤器 抗凝 溶栓 1、一般处理： （1）严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气等变化。 （2）要求绝对卧床，保持大便通畅。 （3）鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸。 （4）对症治疗：止痛、止咳、退热等。 2、急救措施： （1）纠正急性右心衰竭，多巴胺。 （2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，严重血压下降者可加用间羟胺、肾上腺素等。 手术及介入 静脉滤器 抗凝 溶栓 一般急救 急性PTE 治 疗 意义、指征、禁忌、注意事项、具体方案 溶栓治疗的意义 1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量 2、降低病死率和复发率 3、有效率80%以上。国内程显声报道101例患者用尿激酶有效率86.1% 溶栓的指征 大块肺栓塞 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者 主要是2周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效. 溶栓并发症及注意事项 主要的并发症是出血，发生率约为5％。 避免作穿刺，要使用保留针头。 要监测PLT，D-dimer，PT，APTT。 备血。 应高度个体化 溶栓时间窗14天以内，鉴于可能存在血栓的动态形成过程，时间窗不作严格规定 溶栓要尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓 溶栓期间 溶栓治疗的禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血 近期的自发性颅内出血 相对禁忌症： ⑴2周内的大手术、分娩、器官活检； ⑵2个月内的缺血性中风； ⑶10d内的胃肠道出血； ⑷15d内的严重创伤； ⑸1个月内的神经外科或眼科手术； ⑹难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）； ⑺近期曾行心肺复苏； ⑻血小板计数低于10×109/L； ⑼妊娠； ⑽细菌性心内膜炎； ⑾严重肝肾功能不全； ⑿糖尿病出血性视网膜病变； ⒀出血性疾病等。 中华医学会推荐方案 尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10min →2200IU/kg/h ivd 12h; 另2h方案:20000IU/kg ivd 2h 链激酶（SK）：负荷量250000IU iv 30min →100000IU/h ivd 24h SK有抗原性,故用药前应肌注苯海拉明或地塞米松,防止过敏反应 重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA): 50mg持续静滴2h 需同时应用肝素 目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案 手术及介入 静脉滤器 抗凝 溶栓 一般急救 急性PTE 治 疗 防止复发及发展 帮助自身纤溶机制→溶解血栓 普通肝素、低分子肝素、华法林 抗凝禁忌症： ①活动性出血； ②凝血功能障碍； ③血小板减少； ④未予控制的严重高血压等。 抗凝前应测基础APTT、PT及血常规! 抗凝适应症： ①肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时； ②不具肺栓塞溶栓指征者，单独 抗凝治疗。 3000-5000IU，按80IU/kg iv， 继之18IU/kg/h持续ivd 开始治疗24h内，每4-6h测