2013第二十二章抗心律失常药.pptVIP

* * 第22章 抗心律失常药 Chapter 22 Antiarrythmic Drugs 心律失常分类 缓慢型: 窦性心动过缓、房室传导阻滞 常采用atropine及isoprenaline治疗。 快速型: 包括窦性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速及心室颤动等。 心律失常的电生理学基础 一、 正常心肌电生理和有效不应期 心脏工作肌和传导系统细胞呈快反应电活动，其除极主要由Na+内流引起。 窦房结、房室结细胞的膜电位负值较小，0相除极幅度和速度低，传导缓慢，呈慢反应电活动，除极由Ca2+内流产生。 另外，在某病理情况下（如心肌缺血、缺氧、药物中毒等），膜电位减小（负值减小），可使快反应细胞表现出慢反应电活动。 快、慢反应电活动 1、冲动传导障碍 传导障碍包括传导减慢、传导阻滞，如房室结传导或房室束支传导阻滞。 常见的传导异常是折返（reentry）形成。 二、 心律失常发生机制 促成折返的形成因素：①心肌组织在解剖上存在环形传导通路；②在环形通路的某一点上形成单向传导阻滞，使该方向的传导中止，但在另一个方向上，冲动仍能继续传导；③回路传导的时间足够长，逆行的冲动不会进入单向阻滞区的不应期；④邻近心肌组织ERP长短不一。 早后去极 滞后去极 4、基因缺陷 如Q–T 间期延长综合征，已发现7个基因与其有关，导致Ikr减小及Na通道失活障碍，。 5、离子靶点假说 抗心律失常药物的基本作用 1、阻滞钠通道； 2、拮抗心脏的交感效应； 3、调节钾通道，适度延长ERP； 4、阻滞钙通道。 基本作用机制 1、降低自律性； 2、减少后除极； 3、消除折返。 抗心律失常药物的分类 I类 钠通道阻滞药 Sodium channel blockers IA 奎尼丁 quinidine IB 利多卡因 lidocaine IC 普罗帕酮 propafenone II类 ?受体阻断药 普萘洛尔 propranolol III类 延长APD药 胺碘酮 amiodarone IV类 钙拮抗剂 维拉帕米 verepamil 钠通道阻滞药 IA类 Sodium channel blocking drugs 适度阻滞开放态的Na+通道，对Na+通道的阻滞作用强度介于IB和IC类之间。 能减慢传导；降低心肌细胞膜对K+、Ca2+的通透性，延长APD和ERP。 它们在心肌的作用部位广泛。 奎尼丁 quinidine 【药理作用与作用机制】 适度抑制Na+通道，尚能抑制K+外流和Ca 2+内流，还能抑制?和M受体。1、降低自律性（心房肌、心室肌、浦氏纤维） 2、减慢传导3、延长ERP（绝对）抗胆碱作用可增强窦房结自律性、加快房室结传导（可配合使用钙阻滞剂、β受体拮抗剂、地高辛以降低心室率）。 【临床应用】广谱抗心律失常药。对房颤，能转复窦性心律，也可用电转律法。【不良反应】常见胃肠道反应及中枢神经系统反应，总称“金鸡纳反应”。其它尚有心血管系统反应，大剂量可致房室及室内传导阻滞。【药物相互作用】 ：与地高辛合用，使后者肾清除率降低南昌增加血浓度；与双香豆素合用，可竞争与血浆蛋白结合；与肝药酶诱导剂合用，可加速奎尼丁的代谢。 普鲁卡因胺 procainamide 1、作用与奎尼丁相似，无明显?和M受体阻断作用。2、广谱抗心律失常药，转律作用不及奎尼丁。3、久用引起系统性红斑狼疮。4、不良反应与奎尼丁相似。 钠通道阻滞药 IB类  利多卡因 lidocaine 【药理作用与作用机制】 轻度抑制Na+通道，尚能促K+外流。1、降低自律性（心室肌、希-浦氏纤维） 2、改善传导3、延长ERP（相对） 【临床应用】各种室性心律失常，急性心梗引起者作为首选药。该药首过消除明显，故不宜口服。【不良反应】 较少，大剂量引起心率减慢、窦性停搏、房室传导阻滞。Ⅱ、Ⅲ房室传导阻滞病人禁用。 苯妥英钠 phenytoin sodium1、作用类似利多卡因。 2、用于室性心律失常，对强心苷中毒引起传导阻滞的效果更佳。 与强心苷竟争Na+/K+-ATP酶； 抑制强心苷中毒产生的后除极和触