新二级病院评审标准 病院治理重点解读[宝典].ppt

一、 医院功能任务 （一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 （二）科学规范的内部管理机制 1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。 1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 （三）承担政府指令性任务 1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 （四）具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 1.6.1承担本区域内公立医疗卫生中心的功能和任务。 1.6.2在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。 1.6.3学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。 1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 二、 医院管理 （一）依法执业 6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 6.1.3由具备法定资质的在本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。 6.1.4按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。 6.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 （二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 6.2.2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。 6.2.3各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。 6.2.4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 6.3.1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。 6.3.2制定中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。 6.3.3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。 （四）人力资源管理 6.4.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。 6.4.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。 6.4.3有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。 6.4.4加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。 6.4.5贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。 （五）信息与图书管理 6.5.1有以院长为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。 6.5.2医院