2017年度医保知识岗前培训.pptVIP

三、入院时—医保外伤患者 医生一定要详细询问外伤的原因、地点、受伤经过，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤等列入医保住院范畴，如为工伤要提醒患者及时报工伤，区别医保患者和工伤患者。 收入院时第一时间让患者填写《外伤患者住院待遇申请表》，填写基本信息及受伤经过。明确患者的受伤地点、时间、受伤原因等；患者填写完才能办理入院手续，入院处在办理入院手续时必须复印住院待遇申请表留底，到住院处医生再补充科室及住院号。 所有外伤患者必须将资料交到收费处上传审核。 交通事故、打架等因第三责任人导致的外伤，不能享受医保待遇 四、住院期间—防止轻病挂床 医保病人住院期间有以下情况之一的视为挂床住院： 1、医保病人在住院期间上班的 2、医保病人住院期间，在医院查房时间(上午8-11时)不在病床、且无客观合理原因的（含节假日） 3、参保人住院期间，未进行有效的医疗过程，累计请假3天及或上的 4.现场核对参保人病情与病历记录不符的 五、住院期间——医保病历要求 1、遵照国家有关病历书写的规定。 2、要据实书写病史，尤其是外伤者，写清楚受伤时间、受伤地点、受伤原因、伤情（伤口大小等） 3、住院患者病史采集确认书：写清患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史等。（参考入院记录首页）备注以上属实，患者签名指模，医师签名。 医保办 陈林梦 珠海市社会基本医疗保险制度 一.四支柱：（四类人群的基本医疗保险） 1.职工医疗保险（含在职、退休、离休人员）（1998年开始） ——有工作、有户籍；有个人医疗帐户（市民卡有钱） 2.外来劳务人员大病医疗保险（2001.7开始） ——有工作、无户籍；无个人医疗账户 3.未成年人医疗保险（18岁及以下，珠海在校大、中学生）（2006.9开始） ——无工作、未成年人；无个人医疗账户 4.城乡居民基本医疗保险(含正常缴费人群、特殊缴费人群）（2008.1开始） ——无工作、成年人；无个人医疗账户 二.两平台：（在基本医疗保险的基础上增加的2种医疗待遇） 1.补充医疗保险（2013年开始） 2.普通门诊统筹（2009年开始） 珠海社会医疗保险—待遇 一.基本医疗保险 住院：按医保相关规定报销一定比例的费用 94% 92% 90% 90% 其中，单价在2000元以上的一次性材料费，由参保人个人先自费10%， 剩余部分纳入住院核准医疗费用按70%的比例支付。 医保退休人员 在职人员 普通居民 未成年人 二.普通门诊统筹 1、未纳入门诊特定病种管理的门诊医疗服务 2、与社区卫生服务机构及镇级卫生院签约 三、补充医疗保险 1、自付部分补偿 2、高额医疗费用补偿 3、特定重大疾病自费项目补偿：22个病种、15种自费药 有关医保政策 医生给外伤病人诊疗时应询问病人是否工伤，如给工伤病人使用自费药，要征得病人同意，并在病历上写明“患者同意使用xxxx自费药”，让病人签字，如未告知，费用由相关责任人支付。工伤患者门诊就医时，我院须提供疾病诊断证明书、门诊病历、检查报告单、门诊费用清单及门诊发票作为报销依据 病人携带社保卡及病历本 询问是否为参保人员 出示社保卡 一、特殊病种联网 二、门诊生育联网 药物种类：每张处方不超过5种药 药物用量：急诊不超过3天；门诊不超过7天， 慢性病不超过30天，且医生应当注明理由。 切勿分解处方，分解处方——同一医生一日之内为同一个病人在2张或以上处方开出同一种药品、或药理作用相同的药品，使用药品累计超过7种（不包括输液病人的维生素针剂，中药饮片），或总量超过30天。  珠海市医疗保险现有付费制度 市内住院医疗费付费方式 初试阶段（1998—1999年） 平均定额结算 改进阶段（2000—2010年） 平均定额+专项定额+项目付费 完善阶段（2010年8月至