2017年度新护士岗前培训护理文书书写吴春花.ppt

管道滑脱危险因素评估单书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据《管道滑脱危险因素评估表》评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。 2.管道评分总分≥13分，为管道滑脱高危人群实行动态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。 3. 发生管道滑脱的患者按不良事件上报。 跌倒评估单 使用特殊药（包括镇静催眠剂、血管活性药、降糖药、脱水利尿剂）：必须对病人及家属进行防跌倒宣教。 无危险因素者：仅记录日期时间、护士签名。 有危险因素者：应采取相应的措施，并告知家属，由家属签字。 压疮评估单 以分值表示：不打勾。 压疮换药者要有护理记录。 分值有变化者及时评估,签字。 评分频次：高危者每周评估一次，有变化随时评估；中危有变化及时评估. 在院发生压疮或带入压疮者，除及时上报外要在护理记录单上记录 急诊交接单 认真填写，接诊护士签名后填写接诊时间，如急诊科护士填写和病人情况不符，在备注里可写明。 符合哪项在相应栏内打“√”， 住院患者护理记录单书写内容及要求 日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。 按楣栏内容：科别、姓名、床号、住院号填写。日期每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。 项目内容包括日期、时间、生命体征、基础护理、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。 手术前护理记录内容：手术前记录病人心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。 手术后记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后排尿时间、禁食进食时间、引流管拔除时间等。 危重患者护理记单书写内容及要求 内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情观察、治疗、护理措施和效果、护士签名等。 病危患者应每日统计出入量。白班小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7:00总结24小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单上。不足24小时则总结、填写实际小时数出入量。 入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。口服入液量应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录（记录克数）。 出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。 危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理记录结束时注明“下接××护理记录单”字样。 病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次。 手术护理记录单书写内容及要求 手术护理记录是手术期间对患者的护理记录，由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室护士共同书写。 2. 术前交接内容包括：患者基本资料、诊断、手术部位、手术名称及麻醉方式、病历、药品、影像学资料、手术部位/术前准备核查、术前宣教和传染病及感染情况等。 3.入手术室后，由巡回护士填写患者入室时间、患者过敏史、有无植入物、意识状态、心理状态等，检查患者带入管道或物品及手术用物评估。 4.巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同核对并记录手术安全核查表。 5.术中护理记录包括预防患者低体温措施、体位、电刀和止血带使用情况，完成术中观察巡视项目（手术时间小于1小时不填）。 6.术毕巡回护士应如实记录手术患者基本生命体征、有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间等。入复苏室及回病房患者记录病人意识、皮肤、管道等相关内容。 手术患者术前评估与交接单 认真填写每一项，不得漏项。 字迹清晰，工整。 未做皮试就在皮试栏划斜杠。 符合哪项在相应栏内打“√”， PICC穿刺记录护理单书写内容及要求 PICC穿刺记录护理单用于进行PICC导管置入术的患者状况、导管信息及手术过程如实记录。 PICC穿刺记录的内容包括：患者的一般情况资料、导管置入日期、手术者及助手姓名、采用导管类型及规格、置管部位及血管的选择、导管置入长度、外露刻度和臂围的记录、导管穿刺方式的选择、预冲管液的选择及有无麻醉应用、穿刺次数、术中患者主诉以及包扎方式、交代穿刺后注意事项、术后X线片拍摄时间及导管尖端位置等其他需记录特殊情况。 如果B超辅助穿刺，应该记录静脉直径、皮下深度。 PICC穿刺记录单反面粘贴导管及改良型塞丁格穿刺套件的条形码，存档备案，方便追踪调查。 约束告知书写内容及