精品课件教案ppt_药物治疗心律失常的再认识 暨hrs 2011新进展.ppt

药物治疗心律失常的再认识 ----暨HRS 2011新进展 杭州市第一人民医院 凌 峰 心律失常的药物治疗 抗心律失常药应用的现状 心律失常治疗理念的变化 新的抗心律失常药 I类抗心律失常药 1989年CAST试验结果公布之后，就再也没有新药出现 奎尼丁因为副作用严重，目前全球已很少使用 除了在无严重器质性心脏病的室上性心律失常（如终止室上速和治疗心房颤动）中应用氟卡尼和普罗帕酮，普鲁卡因胺的静脉制剂用于某些急性心律失常外，其他I类抗心律失常药已很少用于其他心律失常 II类抗心律失常药：β-阻滞剂 β－阻滞剂目前在临床中占有十分重要的地位 其直接抗心律失常作用并不很强，但却是目前唯一能减少猝死并改善预后的药物，在预防中有十分重要的地位 近期的指南中都把β-阻滞剂作为恶性心律失常和猝死预防的基石，在恶性心律失常的一级和二级预防中都是高度推荐使用的药物 III类抗心律失常药 胺碘酮： ——在上世纪70年代问世 ——起初只是作为抗心绞痛药物使用，后发现其具有抗心律失常作用 ——80年代中期，美国的系统评价中发现其有明显的远期副作用，特别是肺间质纤维化，胺碘酮的应用曾一度跌至谷底 ——CAST试验后又对其进行了大量的重新评价，发现小剂量规范使用并加强随访，该药并不使器质性心脏病患者预后变差 III类抗心律失常药 胺碘酮： ——该药不能改善器质性心脏病患者的预后，远期副作用仍是一个问题，所以在后来的指南中，没有将其列为严重心律失常预防猝死的首选药物 ——经过一些临床试验，胺碘酮在某些新的领域中重新找到了定位，如减少ICD的放电。 ——在房颤的治疗中，该药是长期维持窦性心律的有效药物，此类患者超过一半是在使用胺碘酮 ——静脉制剂在多种急性心律失常中有十分出色的表现，一直使用至今 III类抗心律失常药 索他洛尔 ——具有一定的β-阻滞作用 ——半衰期较短，抗心律失常作用广泛 ——因为有致长QT和扭转性室速的作用，应用受到一定限制 ——目前用于房颤和室性心律失常的治疗 ——对心功能异常者增加死亡率 SWORD病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF≤0.40，心功能Ⅲ～Ⅳ级 III类抗心律失常药 伊布利特 ——静脉应用是转复近期（90天）房颤的有效药物 ——因长QT致TdP限制了应用 ——2010年ESC房颤指南中将其推荐由I类下降为IIb类 多非利特也可治疗房颤，但我国一直没有上市 其他一些药物开发了很长时间（如替地沙米，阿莫兰特等）至今没有上市 本世纪唯一一个上市的抗心律失常新药是根据胺碘酮结构改变后的III类新药决奈达隆。在房颤的长期试验中证实其能改善远期预后 IV类抗心律失常药 钙拮抗剂作为抗心律失常应用的药物有限，而且没有什么新的品种问世 目前只有维拉帕米和地尔硫卓两种，适应症主要是终止室上速和房颤的室率控制 这两种药物也有治疗高血压和心绞痛的作用 心律失常的药物治疗 抗心律失常药应用的现状 心律失常治疗理念的变化 新的抗心律失常药 心律失常处理理念的变化 长期处理： ——室性心律失常的长期处理 ——房颤的长期处理 急诊处理： ——室性心律失常的急诊处理 ——房颤的急诊处理 长期处理原则 原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 室性心律失常长期处理：CAST试验的启示 CAST试验是心律失常治疗领域第一个考虑远期预后的终点试验，引起了心律失常治疗理念的革命，功不可没 长期抗心律失常治疗的理念逐渐明确： ——对心律失常要进行危险分层 ——明确了不同心律失常的治疗目标不同：对器质性心脏病，改善预后是重要的目标 ——心律失常本身的改变并非预示着相同的预后变化 ——治疗手段（药物）不同可能产生不同的结果 有器质性心脏病的室性早搏 基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早搏很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物胺碘酮 有器质性心脏病的非持续性室速 可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明显下降： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速： 药物治疗（同早搏） 胺碘酮作为ICD的辅助治疗 AF-抗心律失常药维持窦律的治疗原则 1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状 2.抗心律