肺栓塞和深静脉血栓ppt课件.ppt

VTE 占院内死亡原因10%，占高龄患者死亡原因39% 三分之一VTE患者10年内发生血栓栓塞后综合征（PTS) ，每次发作的治疗费用$4000 尸检结果表明，约四分之三致死性PTE发生于内科患者 在需要VTE预防的内科病人中，仅28%采取了预防措施 预防PTE--DVT的发生是减少相关致死率、致残率和降低医疗花费的关键 其主要原因： ① DVT发病隐匿，绝大多数病人无特殊临床表现，或有时其症状被手术痛苦所掩盖，故不被患者和临床医生所注意 ② 许多临床医生过度担心抗凝引起的出血并发症 从干预危险因素入手，主要包括： 一般措施 机械方法 药物预防 长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢，或离开坐位走动，减轻下肢血液淤滞，促进回流 手术尤其肢体手术，尽量避免损伤静脉内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动 医用长筒弹力袜(elastic stocking，ES) 活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌 间歇冲气压缩装置（intermittent pneumatic compression，IPC） 序贯压缩泵(Sequential compression devices，SCD) 小剂量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH） 调节剂量肝素(adjusted-dose heparin ADH） 低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH) 华法令 右旋糖酐 利伐沙班 5000IU，q8h或q12h，手术病人术前2小时开始给药，用至病人能下床活动 适用于DVT中危的普通外科病人和内科病人，可降低50%~70%VTE危险，但对DVT高危患者如髋部骨折及髋关节置换术、耻骨上前列腺及膀胱切除术及严重创伤患者不是非常有效 无须实验室监测，廉价安全 有更强的抗Xa活性，抗血栓作用较强 半衰期长，生物利用度高，使用方便，皮下注射，无须实验室监测，出血副作用小 在普通外科手术及患者群体中的预防效果优于普通肝素，在高危人群中作为预防用药，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺血性卒中及多处创伤的患者 内科病人 推荐预防措施 内科ICU（包括肿瘤、卧床、心衰、严重肺部疾病） LDUH q12h or q8h,or LMWH ES or SCD(有抗凝禁忌证时) 急性心梗 LDUH 5000IU q12h or q8h皮下注射，或治疗量肝素皮下给药或静脉注射 出血性卒中 SCD 急性脊髓损伤 LMWH；或ES、SCD联合LMWH或LDUH 推 荐 预 防 措 施(1) 外科病人 推荐预防措施 创伤 LMWH，ES，和/或SCD（创伤早期有LDUH使用禁忌证时） 神经外科 SCD联合或不联合使用ES；术后可使用LDUH或LMWH配合机械预防方法 普通外科高危病人 （无重大外科手术、年龄60岁或有其它危险因素；大型外科手术，年龄40岁或有其它危险因素） LDUH，LMWH，or SCD；机械预防方法配合使用LDUH或LMWH ES or SCD（术后早期抗凝禁忌时） 骨外科手术 （髋关节置换术，膝关节置换术，髋关节骨折) LMWH 或口服华法令；可考虑合并使用ES 或SCD； 现多应用利伐沙班，1片，po，qd。10天 概念 流行病学 血栓形成的因素分析 诊断手段及进展 治疗方法 预防 对亚段肺栓塞观察者结果不一致率达三分之一 动物实验显示，其敏感性和阳性预计值87％－88％ 具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、其他并发症 目前应用有限 是VTE诊断方法上的革命，减少了肺动脉造影的应用，特异性明显高于V/Q显像，可替代其它影像检查 可做定量分析，不仅显示肺血管内血栓与血管壁的情况，还可显示后续改变，如楔形阴影、右室改变等 当PE被排除时可做出另一正确诊断 精确度高、薄层扫描、工作站对影像三维重建 操作更快捷，便于急诊检查 不管经验如何，以及是否患者合并其它心肺疾病，观察者间有很好的诊断一致性 CTPA无异常者，不抗凝治疗是安全的，三个月内发生致死性PE极低 有助于PTE严重程度评估和疗效观察 轨道征 CT定量PTE阻塞程度指数 CT测量评价右心功能 以段动脉为单位，段动脉阻塞记１分 双肺按20个肺段计算，即上肺３个段，右中叶或左舌叶２个段，下肺５个段 阻塞系数：部分阻塞系数为１，完全阻塞系数为２ 病人的最大阻塞指数为40 病人血管阻塞百分比＝（阻塞的部位的值×阻塞系数）／40×100% 与肺动脉造影的阻塞指数比较：两者相关性好(r=0.867)，且观察者间的一致