肺血栓栓塞症_3.ppt

肺血栓栓塞症(PTE)pulmonary　thromboembolism 对于下列临床表现你想到什么？ 突发胸闷、气急 咯血 晕厥 猝死 突发缺氧、急性呼吸紊乱 肺栓塞( PE )和肺血栓栓塞症(PTE) 肺栓塞(PE)：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 肺血栓栓塞症(PTE)：来自静脉系统或右心的血栓 多发病 USA:心血管病中第三位 急性肺栓塞患者年死亡数达30万 每年1000病人中有一次急性肺栓塞发作 France: PTE=AMI Australia: AMI:PTE=1:0.5 病死率 急性者:11% 1h内 未治疗:死亡率25-30% 适当治疗:死亡率8% PTE 来源和深静脉血栓形成DVT 深静脉血栓形成(DVT)：多是PTE栓子的来源。 肺栓塞形成过程 血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧 危险因素（主要指DVT） 继发性 创伤／骨折/外科手术 脑卒中(30-60%) 各种原因的长期卧床 中心静脉插管 恶性肿瘤 口服避孕药、雌激素、怀孕 吸烟、肥胖 急性心肌梗死 长途旅行 ：经济舱综合征 危险因素 原发危险因素 ： 抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； 蛋白C缺乏症； 蛋白S缺乏症； 活化的蛋白C抵抗； 凝血酶原基因G20210A变异； 先天性纤溶异常等 PTE对心脏的影响 右心室后负荷升高——上下腔静脉淤血 右心输出量下降——低血压、休克 心肌缺血 　　　低氧血症　冠状动脉痉挛 　　　低血压　心肌耗氧量增加 PTE对呼吸的影响 无效腔通气 通气/血流比例失调、导致严重低氧血症（I型呼吸衰竭） 支气管痉挛、通气受限，加重呼衰 肺萎陷和肺不张、肺梗死 胸腔积液 PTE的临床表现 无效腔、通气/血流比例失调、导致I型呼吸衰竭 支气管痉挛、通气受限，加重呼衰 肺萎陷和肺不张、肺梗死 胸腔积液 PTE的临床表现 右心室后负荷升高——上下腔静脉淤血 右心输出量下降——低血压、休克 心肌缺血 PTE的临床表现 下肢血栓栓塞引起的临床表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 单侧下肢肿胀、患肢周径健肢1cm 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 DVT也可完全无症状、体征　　 PTE的临床表现特征 症状多样、表现不典型 可由无症状到猝死 不明原因的胸闷或呼吸困难 难以纠正的低氧血症 原因不明的晕厥或猝死 无明显感染的咯血和胸痛 无COPD时出现类似肺心病表现 单侧下肢肿胀或无力 PTE的诊断方法 根据临床情况疑诊PTE 结合危险因素 临床表现：呼吸困难、胸痛和咯血三联征占20% 心电图、胸片、动脉血气分析 D-Dimer(ELISA法) 超声检查：心脏、下肢 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 心电图 SⅠQⅢTⅢ征; II、III、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常; 肺型P波; 完全或不完全性右束支传导阻滞 胸片 区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加 局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影 主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm ) 肺门动脉截断现象 患侧横膈抬高 少至中量胸腔积液征 肺动脉高压征，右心房、右心室增大 血气、 D-D二聚体 动脉血气分析 出现氧分压下降，低碳酸血症 血气完全正常也不能排除肺栓塞 D－Dimer 敏感性92～100％，特异性40～ 43％左右 若D -Dimer 0.5mg/L，可基本除外急性PTE。 ELISA是较为可靠的检测D -Dimer 方法 B超－－疑诊或鉴别 可以迅速得到结果并可在床旁进行 虽一般不能作为确诊方法 对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值 可以发现95％以上的近端下肢静脉内的血栓 若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据，但此情况极少 PTE的诊断方法 对疑诊病例进一步检查以确诊PTE 螺旋CT肺动脉造影CTPA 、 核磁共振肺动脉造影MRPA 、肺动脉造影PAA PTE－DVT的寻因 B超、CTV、MRV、肢体阻抗容积图（IPG）、核素静脉造影、X线静脉造影(PAA) 肺核素灌注扫描 栓塞肺动脉供血区灌注缺损 灌注扫描正常可排除肺栓塞 肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺肿瘤 灌注扫