课件肺隐球菌.ppt

肺隐球菌病概况 HIV/AIDS患者肺隐球菌病发病率为6~10% 国内报道主要为免疫功能正常者，发病率约为0.4~0.9/10万 国内1956年报道首例患者，近年来报道有上升趋势 发病率男女之比约为2:1, 发病年龄为20~65岁 肺隐球菌病的易感人群 * T细胞介导的免疫缺陷患者 HIV/AIDS患者（10－20％） 移植相关免疫抑制状态 糖皮质激素治疗患者 血液系统恶性肿瘤/癌症化疗患者 其他基础疾病：未控制的糖尿病、肝炎性或酒精性肝硬化、胶原血管/结缔组织疾病 非免疫抑制人群肺隐球菌病同样存在 隐球菌进入肺内的转归 隐球菌进入肺内 宿主免疫状态 隐球菌毒力、数量 清除 隐形感染或定植 播散：CNS 因肺部症状就诊而发现 无症状，因体检而发现 自愈 肺隐球菌病临床表现 肺隐球菌病临床表现无特异性 根据临床表现可分为: (1)无症状型: 常见于免疫健全患者，大多在接受胸部X线检查时偶然发现 (2)慢性型: 常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、 夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血等 (3)急性型: 表现为急性的严重下呼吸道感染,导致急性呼吸衰竭(ARF), 尤其多见于AIDS患者，表现为高热、显著的气促和低氧血症 非免疫抑制宿主肺隐球菌病的CT表现 * 肺结节/肿块－最常见的表现 边界清晰、轮廓光滑、 直径多在5－30mm之间、 多发 分布以胸膜下、肺外带及 肺下叶较常见 多数结节和(或)肿块周边有磨玻璃样影－晕征 少数可呈分叶状,一般无毛刺及血管束集中征 以多发结节为主要表现的病灶在疾病进程中有融合成团的趋势 肺隐球菌病的其他CT表现 * 其他发生率相对较低的表现 实变：表现为双侧或单侧肺段或肺叶实变,病灶内可见支气管充气征 空洞：厚壁空洞,洞壁光整 胸腔积液 纵隔/肺门淋巴结肿大 间质性肺炎 （粟粒小结节/网格结节） 多见于免疫抑制宿主 隐球菌病诊断 * 隐球菌病诊断 临床表现及影像学呈多样性和无特异性 组织病理与正常无菌部位真菌培养 —— 金标准 涂片法墨汁染色： 脑脊液、痰、血、活体组织等 隐球菌病治疗 隐球菌病的治疗 IDSA隐球菌病治疗指南(2010年) IDSA：美国感染病协会 HIV感染人群隐球菌性脑膜脑炎的抗真菌治疗推荐意见 治疗方案 疗程 证据 诱导治疗 AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)a 首选 2周 A-I 脂质体AmB(每日3-4 mg/kg)或ABLC(每日5 mg/kg，监测肾功能)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)a 2周 B-II AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)或脂质体AmB(每日3~4 mg/kg)或 ABLC(每日5 mg/kg，不能耐受氟胞嘧啶的患者) 4-6周 B-II 可选择的诱导治疗 AmBd+氟康唑 …… B-I 氟康唑+氟胞嘧啶 …… B-II 氟康唑 …… B-II 伊曲康唑 …… C-II 巩固治疗：氟康唑(每日400 mg) 首选 8周 A-I 维持治疗：氟康唑(每日200 mg) 首选 ≥1年c A-I 可选择的维持治疗： 伊曲康唑(每日400 mg)d ≥1年c C-I AmBd(每周1 mg/kg)d ≥1年c C-I a 开始抗真菌治疗后进行HAART治疗2~10周。 b 在一些首选推荐治疗不能施行的特殊临床情况下，可以考虑其他替代的治疗方法，但并不鼓励。剂量见正文。 c 随着HAART的成功应用，抗真菌治疗至少1年，CD4细胞计数≥100/μL，病毒负荷低或检测不到≥3个月。 d 劣于首选推荐。 器官移植受者隐球菌性脑膜脑炎的抗真菌治疗推荐意见 治疗方案 疗程 证据 诱导治疗 诱导治疗a：脂质体AmB(每日3-4 mg/kg)或ABLC(每日5 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg) 2周 B-III 可选择的诱导治疗 脂质体AmB(每日6 mg/kg)或 ABLC(每日5 mg/kg) 4-6周 B-III AmBd(每日0.7 mg/kg)b 4-6周 B-III 巩固治疗：氟康唑(每日400 -800mg) 8周 B-III 维持治疗：氟康唑(每日200 -400mg） 6个月-1年 B-III ABLC，两性霉素B脂质体复合物；AmB，两性霉素B；AmBd，两性霉素B脱氧胆酸盐。 a 需要对免疫抑制治疗进行序贯或逐步减量。 b 许多器官移植受者使用AmBd治疗可获成功，但是钙调