豆丁精选上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则课件.ppt

上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则 第二临床医学院普外一科 胡占良 上消化道与下消化道 解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。 上消化道出血 在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。 上消化道大出血的病因 胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌症 胃十二指肠潰疡 占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。 胃潰疡X线 门静脉高压症 约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。 食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血。 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。 门静脉高压症X线 出血性胃炎 约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史； 可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后； 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。 出血性胃炎内窥镜 胆道出血 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。 肝脓肿CT 胃癌 约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血； 黑便比呕血更常见； 胃癌X线 临床分析=诊断 上消化道出血时的情况 病史 体检 化验检查 一.上消化道出血时的表现 决定临床表现的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位 出血部位分区 (1).胃底或食管 (2)胃和十二指肠球部 (3)球部以下的十二指肠和空肠上段 食管或胃底出血的特点 病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克. 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少. 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血. 胃和十二指肠球部出血的特点 病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少. 临床上可以呕血为主,也可以便血为主. 经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血. 球部以下出血特点 一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克. 临床上表现以便血为主. 采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周. 病史询问 诊断明确的有: (1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人; (2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人; （3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤； 病史询问 诊断困难的有: (1).10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史; (2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史； （3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病； 体格检查 如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。 化验检查 血象 肝功能试验 凝血功能 血生化 血氨测定 溴磺酞钠试验 化验意义 氮质血症 上消化道出血量 肾功能损害严重程度 少见原因： 食管裂孔疝 胃息肉 胃壁动脉瘤 贲门粘膜撕裂综合症 临床上少见情况： 临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡； 门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征； 出血性胃炎； 无症状的早期胃癌，大多由小弯潰疡转变而来。 辅助检查 鼻胃管或三腔管的检查 Ｘ线钡餐检查 纤维胃十二指肠镜检查 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 核素检查 鼻胃管吸引 如鼻胃管放至食管与胃交界处，