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2μm激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤Meta分析 前 言 膀胱癌是泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，相关统计数据结果显示，全球恶性肿瘤发病率排行榜中，膀胱癌大约位于恶性肿瘤发病率排行榜第十一位，男性发病率位居排行榜第七位，女性发病率位居排行榜第十位以后[1] 。欧美国家相关研究资料数据显示，男性恶性肿瘤排行榜前三位分别是前列腺癌、肺癌和结肠癌，而膀胱癌在男性中发病率并不低，位次约在男性恶性肿瘤排行榜第四位，然而女性膀胱癌的发病率相对较低，排行榜位次约居十位之后[1、2]。2008年世界卫生组织通过对经济发达地方膀胱癌发病率进行卫生统计并进行率的标准化，年龄进行标准化后膀胱癌发病率男性明显高于较女性，男女发病率比约为16:1。美国膀胱癌发病率较高的区域主要集中在北部地区，男女膀胱癌发病率比例约为4:1 [1]。早在2010年，美国抗癌协会对美国膀胱癌新发病例数进行综合评估，结果与预测一样提示发病率仍在继续增长，男性膀胱癌患病人数比女性高出4倍（男性较女性高出约34990例），男性死亡率明显高于女性（男性较女性平均多出6140例）[2]；根据我国恶性肿瘤排行统计显示，我国男女性膀胱癌发病率相比西方国家要低，男性膀胱癌发病率大约排在第八位，女性位次靠后在十二位以下[3]，；2002年我国卫生统计者对全国膀胱癌发病率进行率的标准化，结果显示年龄进行标化后男性较女性发病率高（男性比女性高出约2.4/ 10万[4]男女发病率比约2.7:1。近年来，膀胱癌在我国城市中的发病率逐年增高[5、6]，虽然膀胱癌发病率男女比约为3-4:1，但是如果男性和女性患者如果处于相同分期，女性患者的后期结果却不如男性[7]。任何年龄段都可能发生膀胱癌，肿瘤发病率与年龄呈正相关，一般多好发于中老年，但儿童也不例外 [8]。临床上诊断为非肌层浸润性膀胱癌患者占绝大部分，而且多处于分化良好的早期阶段，其中约10%的患者会进展恶化 [9]。膀胱癌预后与肿瘤分期、分级密切相关，高分化、异型性小的膀胱肿瘤恶性程度低于低分化、异型性高的膀胱肿瘤肿瘤。总之，膀胱肿瘤肌层浸润性生物学特性与肿瘤分期、分级明显相关，T1期、Ta期虽然都属于早期肿瘤，但前者较后者恶性程度高。在非肌层浸润性膀胱肿瘤中原位癌大约占5%-10%[10]，Lamm[11]将原位癌分为3型。I型为疾病的早期阶段，非袭性，孤立病灶；II型为临床症状期，多发病灶，可引起尿频、尿急、尿痛症状；III型为疾病进展期，多个不同分期、分级膀胱癌可以合并存在，肿瘤可以复发、转移其他部位，死亡的风险高，预后差[12]。 目前，国际卫生组织制定的国际肿瘤组织学分类（WHO1973,1998,2004）分级标准[14-16]和国际抗癌联盟（Union Against Cancer,UICC）制定的TNM分期法[17-18]，对膀胱肿瘤的分级、分期及浸润深度进行详细界定和描述，通过临床实践和广泛推广已被普遍接受。膀胱尿路上皮癌在膀胱癌中的比重占90% [19-20]，膀胱肿瘤的恶性程度多表现为膀胱癌的再发、向周围组织侵袭和转移，而后者与肿瘤分级（Grade）密切相关。目前膀胱肿瘤分级普遍采用WHO2004分级，此分级法将低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤称为尿路上皮乳头状肿瘤，虽然其形态学上表现异型性小，和正常组织相似，没有典型膀胱癌细胞特征，其向肌层浸润、转移的可能性不大，但其毕竟不属于正常组织，仍有可能再发和恶性变[17-18]。在分期方面，国际抗癌协会建议使用2009TNM分期系统[17-18]，它是根据肿瘤是否复发、是否向毗邻组织浸润，浸润深度以及是否发生转移来制定的，作为指导临床判断膀胱癌预后的有利指标之一。膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌（Tis,Ta,T1）和肌层浸润性膀胱癌（T2以上）。原位癌虽然未突破基底膜，但是组织形态表现为低分化、异型性高、侵袭性强，容易发展为肌层浸润性膀胱癌[21]。膀胱肿瘤常见的临床症状为：①肉眼血尿，绝大多数膀胱肿瘤患者首发症状，特别是间断出现的不含血凝块的无痛性肉眼血尿，多数为全程肉眼血尿，肿瘤靠近膀胱三角区附近，可出现终末血尿，常伴有血凝块；②膀胱刺激症状，多见于肿瘤位于膀胱三角区伴有坏死、溃疡并且合并尿路感染，导致患者出现尿频、尿急、尿痛；③较大肿瘤影响膀胱容量或发生在膀胱颈，部分患者尿液中会出现坏死组织排出，这通常见于较大的肿瘤坏死脱落，此外膀胱颈部的肿瘤可引起排尿困难；④腰痛，部分患者因肿瘤侵犯输尿管开口，导致患侧肾积水，可引起患侧腰痛，肿瘤晚期可导致患者出现贫血、下腹部包块、水肿等症状。 非肌层浸润性膀胱肿瘤占初发膀胱肿瘤的70%，在非肌层浸润性膀胱肿瘤中Ta占70%，T1占20%，Tis占10%[22、23]。非肌层浸润性膀胱肿瘤在临床上的