导管相关血流感染及集束干预策略杨永萍ppt课件.ppt

P I C C;CVC、PICC目前已经广泛应用于输液、血透、营养支持、血流动力学监测； 中心静脉导管的前端位于上腔静脉的下1/3段，尖端可达上腔静脉与右心房的连接处，一旦发生感染后果严重；;Reference:AHRQ(2002);Richards.Rdchards.Culver.Gaynes(1999);CDC(2002);;; 血管内留置PICC导管发生血流感染的诊断标准：临床表现为发热、寒战、低血压。如果从导管血和外周血培养中分离出相同的病原菌，无其他感染源入侵，并满足以下条件之一：;;穿刺点或接头存在细菌;C R B 与 S I ; 目前CRBSI常见的细菌主要为: ;;5、护理过程污染： 导管留置时间＞30天，接头污染是主要原因 导管留置时间＜10天，皮肤污染是主要原因 导管污染细菌70%来自于接头和导管腔内 导管污染细菌30%来源于皮肤和血液播散 肥胖也是一项危险因素;引发ＣＲＢＳＩ的各种危险因素中，操作者的操作经验不足是最主要的。 Ｊｏｈｎｓ　Ｈｏｐｋｉｎｓ大学外科的一组临床试验研究结果显示，若组织专业团组执行严格的导管插管规则，使用单一通道和仔细护理，结果比一般输液和输注药物的插管导管发生ＣＲＢＳＩ的几率减少５倍。 置管前、置管时、置管后的干预。;集束干预策略(Bundle of Care)是近年ICU专业的新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。;中心静脉导管集束干预策略(Central Line Bundle，CLB) 就是指执行一组有循证基础的治疗及护理措施，预防CRBSI。 需要强调的是，在临床工作中，一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施，才是真正施行集束干预策略。整体执行较单向使用有效。 ;;1．患者一般资料及既往史的评估;评估患者年龄、营养状况，有无外伤史、血管外科手术史、静脉血栓形成史、糖尿病病史等，是否做过胸、颈部及腋下手术 ;评估患者处于平稳阶段还是危重阶段，近期有无不明原因的发热。 ;3. 置管部位与血管的评估;检验患者出凝血时间及血小板数量，观察皮肤有无出血点、瘀斑。 检验血清蛋白情况，评估患者营养状况 进行痰及血培养，检验置管前??染情况 ;有研究指出“教育培训”能够降低CRBSI的发生率。 教育计划： 一天的基本感染控制实践：手消毒程序，无菌隔离及耐药微生物的处理等 血管通路置管程序：通过导管维护技术，静脉穿刺技术，置管技术等的训练。 ;;2002 CDC-HICPAC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related infections ; ;在进行导管置入、更换、修复时，无论操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障预防措施;使用氯己定消毒皮肤碘酊是一般最广泛被采用的皮肤消毒剂。但研究显示，采用2％氯己定(2％Chlorhexidine Glueonate)消毒皮肤比采用10％碘酊或70％乙醇消毒皮肤，更能有效地减低CRBSI。 30秒摩擦，30秒干燥。 ;静脉选择：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。 穿刺部位：避开触诊疼痛区；受损血管。避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放疗、或淋巴水肿的或脑血管意外后的患肢。 考虑使用视觉辅助技术帮助辨认和选择血管。 ;近年来，许多临床研究发现抗生素锁技术（即用高浓度抗生素封闭导管来杀灭致病菌）也能降低CRBSI发生率。常用药物是万古霉素。但由于其使用可产生耐万古霉素肠球菌（VRE）和耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VISA），因而没有被美国CDC（疾病控制与预防中心）推荐使用。;;更换无菌敷料 ;做好无菌防护。 以穿刺点为中心进行局部皮肤消毒，范围在穿刺点上下10cm，左右到臂缘，共需消毒三遍，按顺逆顺的方向反复用力摩擦。 从近心端至连接器，导管和连接器共需消毒三遍，注意导管下面一定要消毒。 穿刺点位于贴膜中心贴膜下端贴至连接器的一半，整个外露导管必须覆盖在无菌贴膜下，要无张力粘贴。 输液接头用无菌辅料覆盖，注明更换日期。 ;准备的PICC换药包 ;更换导管的肝素帽或正压接头;冲洗导管;2. 输液的管理 ; ;3. 给药装置的更换;对于导管留置时间大于4周的治疗而言，护士应该根据以下因素来判断是否需要延长留置时间，包括（但不仅限于）：治疗持续时间和类型、外周血管状况、导管所处静脉的条件、皮肤完整性以及患者的状况。（Ⅴ） 应根据患者的状况、治疗的完成或变化情况、是否存在感染或者炎症过程、导管位置不正确情况、或者导管功能异常情况