小儿内科儿科病史及体格检查 9月22日课件.ppt

儿科病史及体格检查 重庆医科大学儿科学院 内科教研室 温贤浩 讲师 认识病史采集、记录及体格检查的重要性 -临床医师的基本技能 -完整、准确的病史、体检资料，是作出初步诊断及治疗的重要依据 -先进的现代医学技术无法替代的 儿科病史采集及体格检查与成人有所不同 病史采集及病史记录 病史采集 -准确（对象：多数为家长或监护人） -人文关怀（取得患儿和家属的信任） -不可先入为主 -客观 -使用通俗易懂的语言，少用专业术语 -不能盲从，不能暗示及诱导 -必要时需反复询问及补充 病史采集及病史记录 病史记录 -蓝黑墨水钢笔书写，不能随意涂改 正确的改动方式：发热咳嗽3天 不能用涂改液、全涂黑、画“×”的方式 -使用医学术语、法定计量单位 -按规定格式要求书写 -及时、准确反映病情及诊治过程 医生签名： 入院诊断：1、2、3... 诊疗计划：1、2、3... 摘要及讨论 辅助检查 体格检查 家庭及生活环境史： 既往史： 个人史： 母孕史： 现病史： 主诉： 联系地址： 完成病史时间： 出生地： 采集病史时间： 籍贯： 入院时间： 年龄： 联系人姓名及关系： 性别： 供史者姓名及关系： 姓名： 入院病历 入院病历格式及要求 一般信息 -年龄 -新生儿：年龄应精确到小时，如：2天10小时 -婴儿：年龄应精确到天，如：7月12天 -＞1岁：年龄应精确到月，如：3岁2月 -时间 -时间应精确到分钟，如：入院时间：2014年8月24日 17时33分 -采集病史时间应在入院后20分钟以内 -完成病史时间应在入院后24小时以内(危重病人6小时以内) 入院病历格式及要求 主诉（主要症状、体征的高度概括） -小于20个字 -主要症状/体征+持续时间 -不宜用诊断及检查结果代替 -多项主诉按时间先后顺序排列，如：发热5天，咳嗽3天 -准确、精炼的专业用语 -频次：持续？间断/反复？ -持续时间：年、月、天、小时、分钟 -专业用语：拉肚子？抽筋？发乌？发黄？ -对于主要诊断有提示性 入院病历格式及要求 现病史（详细描述：主要症状、病情进展和诊疗经过） -起病情况：时间、有无诱因等 -主要症状：性质、频次、持续时间、加重或缓解的原因/诱因 -伴随症状 -重要的阴性症状：主要利于鉴别诊断 -诊疗经过：包括检查、用药情况 -一般情况：精神、食欲、睡眠、二便 -对于主要诊断有提示性 入院病历格式及要求 母孕史：母孕期健康情况、用药情况等 个人史※ -生产史：胎次、产次，出生体重，出生时情况等 -喂养史：母乳喂养时间、添加辅食时间 -生长发育史：体格、智力、神经心理发育 -预防接种史：计划免疫 既往史：既往健康及疾病情况、药物或食物过敏史等 家庭及生活环境史：遗传病、传染病等 入院病历格式及要求 体格检查注意事项 -建立良好的关系、增加患儿的安全感 -检查顺序灵活掌握 -安静配合时，计数呼吸频率和心率，完成心肺听诊、腹部触诊 -哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经系统检查 -人文关怀 -防止交叉感染（洗手） -不同疾病的重点不同：应熟悉专科疾病特点 入院病历格式及要求 一般测量：T、P、R、W、BP※ 头围※ 胸围 腹围 身长 - 5岁以上加测血压（﹤5岁者，疑诊循环系统异常，应测定 - 2岁以下加测身长、头围、胸围、腹围 一般情况：发育营养/精神/体位/精神/意识等 皮肤及皮下组织：颜色/弹性/水肿/皮疹等 淋巴结：颈部/腋下/腹股沟 入院病历格式及要求 头颅及其器官 -囟门及骨缝※ -眼：眼睑/结膜/角膜/巩膜/瞳孔 -耳：外耳道 -鼻: 鼻扇 -口：唇/口腔黏膜/咽部/扁桃体 入院病历格式及要求 颈部：强直/气管/甲状腺/血管 胸部：胸廓对称/有无畸形 肺部： 望：呼吸动度/呼吸节律/三凹征 触：语颤/哭颤 叩：清音/浊音/鼓音 听：呼吸音/罗音/胸膜摩擦音 入院病历格式及要求 心脏（望/触/叩/听） - 3岁以内只叩心脏左右界 - 心脏病患儿或大于3岁者，应标明Ⅱ～Ⅵ肋间心脏相对浊音界 腹部（望/触/叩/听） 脊柱和四肢 肛门及外生殖器 入院病历格式及要求 神经系统 浅反射、深反射 肌力、肌张力