小儿腹腔感染诊治黎沾良课件.ppt

小儿腹腔感染的抗菌药物治疗 内容提要 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用 腹腔感染?腹膜炎 急性化脓性腹膜炎（腹腔感染） 急性弥漫性腹膜炎 急性局限性腹膜炎 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠袢间脓肿 细菌性腹膜炎分类 原发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎）：多发生于3～9岁儿童，女童稍多，常患有较严重慢性疾病 继发性腹膜炎：占绝大部分，常见于急性阑尾炎，梅克尔憩室炎，结肠憩室炎，坏死性肠炎 第三型腹膜炎 腹腔感染(IAI)中的新概念 第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分 社区获得性腹腔感染 医院获得性腹腔感染 第三型腹膜炎 继发性腹膜炎（也有少数原发性腹膜炎）经规范治疗后症状仍持续或48小时后症状复发，迁延不愈 特点: 属医院获得性感染 临床（包括探查）难得发现明确感染灶 多为耐药菌，可有少见细菌如金葡菌，念珠菌 可能与肠道菌群易位有关 复杂腹腔感染(cIAI) 单纯腹腔感染：手术可可完全请除病灶，仅需预防性使用抗菌药物 复杂腹腔感染：感染超越受累器官进入腹腔，例如消化道穿孔、重症胰腺炎合并感染 外科处理不能完全清除感染源，需使用抗感染药物进一步治疗 严重腹腔感染 伴有脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染 脓毒症（Sepsis）——感染+SIRS 实践证明： ★ SIRS诊断标准过于宽松，缺乏特异性 ★脓毒症诊断（SIRS?感染）过于简单、笼统 有鉴于此，美国、欧洲5个有关学会（ACCP、SCCM、ESICM、ATS、SIS）于2001年底联合召开会议，决定不再强调原有的SIRS诊断标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准 脓毒症= 感染（确证或高度怀疑）+下列某些参数 [Intensive Care Med, 2003,29:530-538] 脓毒症诊断参数 ★严重脓毒症（severe sepsis,严重全身性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等），或低血压等，实际上其含义与感染性低血压和感染性休克十分接近 ★感染性低血压（septic hypotension)特指全身性感染引起的低血压现象，即收缩压90mmHg或较原来水平低40mmHg以上 ★感染性休克（septic shock)是指脓毒症患者经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在，或应用血管活性药物或正性肌力药物 社区获得性腹腔感染 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰阴性杆菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染 医院获得性腹腔感染 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌，如产ESBL的大肠埃希菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用 腹腔感染的治疗原则 复苏（必要时） 处理感染源 基本手段是手术切除 坏死组织清创，通畅引流 穿刺引流（感染灶局限） 应用抗菌药物 营养与免疫调控 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用 腹腔感染常见致病菌 胃、十二指肠、近端小肠与胆道：主要是革兰阴性肠道杆菌（大肠埃希菌，克雷伯菌，肠杆菌属），肠球菌 远端小肠：革兰阴性肠道杆菌为主，专性厌氧菌如脆弱类杆菌渐多 阑尾、结肠：革兰阴性肠道杆菌和专性厌氧菌 非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）在病情进展中也占有重要地位 原发性腹膜炎：肠道杆菌科细菌，球菌20%，厌氧菌极少 用药时机 ★一旦诊断腹腔感染，应立即开始抗菌药物治疗，不可犹豫观望 ★起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对预后影响极大 ★尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依据 恰当起始治疗的标准 ★培养出来的所有病原细菌，至少对一种所用抗菌药物敏感 ★没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同时覆盖前3种最常见的病原菌（例如G-肠道杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌） ★用药剂量要足够 社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗 轻、中度腹腔感染 头孢3代（头孢曲松，头孢噻肟等） 头孢4代（头孢吡肟） 青霉素类（哌拉西林） 联合用药： 均可加用甲硝唑 原发性腹膜炎：头孢3代（头孢噻肟，头孢曲松） 社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗 重度腹腔感染 单一用药： ?-内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南 联合用药： 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素＋甲哨唑 单环类：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素） 高危病人起始经验治疗策略 高危病人