糖尿病及慢性肾脏病诊疗指南（ppt）课件.ppt

糖尿病及慢性肾脏病诊疗指南 新定义 2007年2月,美国国立肾脏病基金(National Kidney Foundation)发表的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议》(下称“指南”)指出,既往临床常用的“糖尿病肾病”(diabetic nephropathy, DN)这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”(diabetic kidney disease , DKD)所替代。 DKD是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变,如经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变(diabetic glomerulopathy)。 概述 糖尿病肾脏疾病(DKD) 指肾小球硬化症，以微 血管损害为主的肾小球病变。 特点：持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高 DKD自然病程 筛查与诊断 1型糖尿病患者在发病后5年、2型糖尿病患者在确诊同时就可能存在DKD。 1型糖尿病患者可以在发病5年后开始每年筛查。 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。 主要依靠尿白蛋白与肌酐比值(ACR)及由血清肌酐获得的肾小球滤过率(eGFR)值,3个月内至少2次ACR异常就应考虑诊断。 筛查方法 测量血清肌酐 估计GFR(运用MDRD研究、Cock-croft-Gault方程计算) 留取在一个时间点的尿标本中测量尿微量白蛋白-尿蛋白/肌酐（ACR）比值 ACR300 mg/g 诊断为大量白蛋白尿(macroalbuminuria); ACR在30~300 mg/g之间 诊断为微量白蛋白尿(microalbuminuria); 二者都与肾脏病变进展密切相关。 循证医学的证据强度和推荐分级 糖尿病肾脏疾病的诊断 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变 或1型糖尿病病程超过10年且出现微量白蛋白尿 诊断为糖尿病肾脏疾病。（B级证据） 顽固性高血压 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制及治疗 不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbAIc)目标值应该7.0%。（A级证据） 有部分研究提出嚼哇烷二酮类(TZDs)可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足。 CKD3一5期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，应该加强血糖监测，调整药物剂量，并避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脉类、a一糖昔酶抑制剂、双呱类药物等。 糖尿病并发慢性肾脏病的血压控制 DKD患者伴高血压的流行病学 CKD1~4期糖尿病患者的血压控制目标是低于130/80 mmHg,一般用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB),可联合利尿剂治疗;（A级证据） 从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，推荐合用β-受体阻滞剂或非二氢毗吮类钙离子拮抗剂。 ACEI和ARBs以及非二氢吡啶类钙阻滞剂在DKD高血压患者中减少尿蛋白作用胜过其它降压药物。（Strong） 达到目标血压通常需要多种降压药物。 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血脂调节 CKD1一4期糖尿病患者LDL-c目标值应该低于100mg/dl，治疗目标是使其降70mg/dl以下。（B级证据） CKD1一4期糖尿病患者在LDL-cl00mg/dL时应该开始他汀类药物治疗。（B级证据） 如果没有特别需要治疗的心血管适应症，2型糖尿病维持性血透患者不推荐常规使用他汀类药物治疗；（A级证据） 在不良反应监测方面，大量关于他汀类药物和安慰剂的对照研究证实不需要常规监测肝功能和肌酶，除非患者出现临床症状、本身有肌病、基础肝功能异常，或同时服用其它增加他汀类药物不良反应的药物。 糖尿病并发慢性肾脏病患者的营养疗法 适宜的营养摄入能延缓CKD的进程,对于CKD1~4期的糖尿病患者推荐蛋白质日摄入量(RDA)为0.8 g/(kg·d);（B级证据） 饮食蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白。（B级证据） 除了临床实践指南，工作组还提出了一些循证医学证据不足，有待于进一步研究证实的临床实践推荐。 血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗 血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时应使用ACEI或ARB治疗。（C级证据） 血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用ACEI或ARB治疗。（ C级证据） 减少白蛋白可作为DKD的治疗目标。（ C级证据） 糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗 CKD糖尿病患者的治疗应综合多方面的干预措施，包括生活方式健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等。(C