糖尿病肾脏疾病诊治要点图文课件.ppt

糖尿病肾脏疾病诊治要点 范 维 内容 诊断 鉴别诊断 分期 几个重要的检查项目意义 治疗 糖尿病肾脏疾病的诊断 2012年，K/DOQI《指南》提出的DKD的诊断标准是： 2型糖尿病患者，若出现微量尿蛋白、大量尿蛋白，并伴有糖尿病视网膜病变者 1型糖尿病病史10年以上，并伴有蛋白尿者 即可诊断糖尿病导致肾损害。 鉴别诊断 糖尿病合并蛋白尿，如果： ①无糖尿病视网膜病变； ②在糖尿病早期，出现GFR迅速下降； ③短期内尿蛋白急剧增多或出现肾病综合征； 鉴别诊断 ④出现顽固性高血压，或尿中红细胞增多，或出现其他系统疾病的症状和体征； ⑤使用ACEI或ARB药物治疗后2~3个月内出现GFR↓超过30%。 出现上述情况时，应高度疑诊合并非糖尿病肾脏疾病，如患者无肾穿刺禁忌症，应进行肾活检明确诊断。 糖尿病肾脏疾病的分期 Ⅰ期:为糖尿病肾病的初期,肾体积增大,肾小球的入球小动脉扩张,肾血流量增加,肾小球内压增高,肾小球滤过率明显升高.即”三高” Ⅱ期:肾小球毛细血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率多数正常,可间歇性增高(如运动后,应激状态),GFR轻度增高。 糖尿病肾脏疾病的分期 Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20~200ug/min,GFR仍高于正常或正常。 Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER200ug/min,24h尿蛋白定量﹥0．5g/24h,GFR↓,可伴有高血压、水肿、肾功能减退等。 Ⅴ期：尿毒症，多数肾单位闭锁UAER↓,Cr↑,血压↑ 美国糖尿病协会推荐，采用晨尿的尿白蛋白∕尿肌酐来诊断糖尿病肾病。 ①﹤30ug/mg 为正常 ② 30～300ug/mg 为Ⅲ期 ③ ≥300ug/mg 为Ⅳ期 注： ①尿白蛋白／尿肌酐增高时，应排除尿路感染，并在接下来的3～6个月2次晨尿复查，3次中至少有2次符合方可诊断。 ②《指南》推荐，晨尿为最佳检测指标 晨尿、8h尿的比较 8h尿:放免方法做，人为影响因素多，准确性相对较差；晨尿，生化法做，全自动化，准确性高 晨尿:取样简单，晨起的第二次尿最好，8h尿，取样相对麻烦 所以，晨尿可以取代8h尿检，取样方便，且准确性高，检验的内容更齐全。晨尿可以做为常规检验项目以排查糖尿病肾病。 尿白蛋白／尿肌酐 30～300mg/g,早期糖尿病肾病 其与24h蛋白定量的相关程度高 关于24h尿蛋白定量 ⒈ 留尿的方法: 8点~次晨8点 ⒉ 尿量要准确 ⒊ 生化机器做，准确性高 分期标准 Ⅲ期：尿白蛋白／尿肌酐30~300ug/mg Ⅳ期：24h尿蛋白定量≥0.5g Ⅴ期：肾功能异常 关于几个检验项目的意义 ⒈ β2-微球蛋白（β2-MG） β2-MG，是一种低分子量（11800）蛋白质，主要由淋巴细胞产生，在人体内其浓度相当恒定，正常人血中β2-Mg浓度很低，可以自由通过肾小球滤过膜，但99.9%由肾小管重吸收，因此尿中很少。 β2-微球蛋白（β2-MG）临床意义： ①血β2-MG↑,说明肾小球滤过功能下降，故血β2-MG测定为肾小球滤过功能减退的一个指标。当体内有炎症或肿瘤时，血中β2-MG也会增高； ②尿β2-MG↑,说明肾小管病变时，肾小管对β2-Mg的重吸收不良，故尿中β2-MG ↑ ⒉ 尿微量白蛋白 白蛋白是血浆主要蛋白，由肝脏产生，分子量为66300.尿中白蛋白排出量的多少，可反映肾小球损伤的程度，是诊断肾小球疾病的灵敏指标，也是目前检查糖尿病及高血压患者肾脏早期损伤的最灵敏的方法之一。尿白蛋白与β2-MG联合测定，可用于鉴别诊断肾小球、肾小管的损伤。 3. 尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖酐酶（NAG） 分子量为140000，是一种高分子量的溶酶体酶。肾小管上皮细胞中含量特别丰富，是肾小管功能损坏最敏感的指标之一。正常情况下，血中的NAG不能通过肾小球滤过膜。 临床意义：NAG↑,主要反映肾小管损伤，如缺血或中毒引起的肾小管坏死、间质性肾炎等，还有肾移植排异，慢性肾小球肾炎等。 4. 尿视黄醇结合蛋白 视黄醇结合蛋白是血液中维生素的转运蛋白，是一种小分子量是蛋白质，由肝脏合成。血液中的视黄醇结合蛋白，可以很快从肾小球滤过，肾小管中几乎全部重吸收，故尿中含量很少，所以其尿中排泄量的增加能敏感的反映肾小管的损害程度。 5.肾小球的滤过功能 ①肾小球的滤过率（GFR）： 肾小球滤过率是指单位时间内