石棉县中医医院医疗质量管理与持续改进方案.doc

石 棉 县 中 医 医 院 医疗质量持续改进方案 （2013） 编 制： 医务科 审 核： 批 准： 医疗质量管理委员会 （内部资料妥善保管） 2013年修订  目 录 第一部分 医疗质量控制方案 前 言 ………………………………………………………………………………4 第一节 指导思想……………………………………………………………………4 第二节 管理体系 ………………………………………………………………….5 一、医疗质量管理委员会…………………………………………………………..5 1、质量管理委员会职责 …………………………………………………………….5 2、医疗质量控制办公室职责………………………………………………………..5 3、七大必备委员会职责 ……………………………………………………………6 ★医疗质量管理委员会职责…………………………………………………………6 ★护理质量管理委员会职责…………………………………………………………6 ★药事管理委员会职责………………………………………………………………6 ★病案管理委员会职责……………………………………………………………….7 ★输血管理委员会职责………………………………………………………………7 ★医院感染委员会职责………………………………………………………………8 4、质量督导科室职责………………………………………………………………9 二、科室质控小组………………………………………………………………9 三、医务人员自我管理………………………………………………………………10 1、门诊医师………………………………………………………………10 2、病房住院医师………………………………………………………………10 3、病房主治医师………………………………………………………………11 4、病房主任（副主任）医师……………………………………………………………11 5、对护理人员的质量要求……………………………………………………………12 6、药剂科工作人员质量要求…………………………………………………………13 7、对检验科工作人员质量要求………………………………………………………13 8、功能科工作人员质量要求…………………………………………………………14 9、放射科工作人员质量要求…………………………………………………………14 10、其他检查、治疗、后勤辅助科室工作人员质量要求……………………………14 第三节 全程医疗控制内容…………………………………………………………15 一、门诊医疗………………………………………………………………15 二、病房医疗………………………………………………………………15 三、出院………………………………………………………………17 四、工作效率………………………………………………………………………..17 五、病历质量管理…………………………………………………………………..17 六、单病种质量管理……………………………………………………………… ..18 第四节 医疗质量管理控制标准……………………………………………………19 第五节 各种诊疗记录文质量标准及考核标准……………………………………22 一、处方质量标准及缺陷扣分标准表………………………………………………22 二、门诊逐日登记质量评分表…………………………………………………….22 三、各类辅助检查申请单和报告单填写质量和考核标准…………………………23 四、住院病历质量标准及考核标准………………………………………………24 五、病案首页填写规范及质量考核………………………………………………27 第六节 医院各环节质量标准及考核标准（100分制）……………………………35 一、门诊医疗质量管理标准及考核标准……………………………………………35 二、急诊科医疗质量管理标准及考核标准…………………………………………36 三、临床科（包括重点专科）医疗质量管理标准及考核标准………………………37 四、麻醉科医疗质量标准及考核标准………………………………………………39 五、手术治疗质量标准及考核标准…………………………………………………40 六、（针灸、康复）理疗组医疗质量管理标准及考核标准……………………………41 七、感染科医疗质量管理标准及考核标准…………………………………………42 八、信息科质量管理标准及考核标准……………………………………………43 九、检验科医疗质量管理目标及考核标准………………………………………44 十、放射科医疗质量管理标准及考核标准…………………