老年慢性阻塞性肺疾病患者的麻醉与术后镇痛.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病患者的麻醉和术后镇痛 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 作者：于宪龙，张瑞芹，刘冬冬 【关键词】 慢性阻塞 　 慢性阻塞性肺疾病（COPD）和高龄都是重要的手术危险因素［1］。近期研究表明，2000年美国有1000万人被诊断为COPD，并且约有2400万成年人有明显的肺损伤［2］。因此，COPD在各种手术患者中都是很常见的。患有COPD的患者术后死亡率较无肺部疾病的患者增加了10倍［3］。而老化影响几乎所有药物的药代学和药效学，因此麻醉药的剂量必须适应老年患者。在麻醉和手术中，下列有关的几项因素对COPD患者来说是很危险的：（1）术中采用的麻醉方法和镇痛药物可能改变支气管的状态、呼吸中枢的调节功能以及改变神经对呼吸肌如膈肌的调控；（2）患者的体位、机械通气会引起呼吸力学的改变；（3）麻醉后局部肺不张和肺损伤；（4）外科手术对呼吸功能的改变，如呼吸肌的断裂对呼吸功能的影响。 　　由于以上这些原因，麻醉处理和术后镇痛方法的选择是很重要的。因此，确定麻醉处理和术后镇痛方法的选择对老年COPD愈后的影响是很有必要的。 　　1 术前评估和准备 　　1.1 评估 术前评估对老年COPD患者是至关重要的，可以确定肺部疾病的严重程度和发现可能的危险因素。对于肺切除的患者，肺功能测定和动脉血气分析是必须的；而60岁以上有COPD病史的患者无论进行何种手术都要行胸部X线检查，可以判断肺充气过度的程度以及是否有肺感染［4］；对于有肺部疾病要行上腹部和胸部的手术的患者，术前评估还应包括肺功能测定和动脉血气分析［5］。近期研究发现术前有FEV1和弥散量异常及过度通气黏液分泌过多的患者预示有严重的术后肺部并发症［6］。 　　1.2 术前准备 COPD的治疗包括吸入β2受体激动剂、抗胆碱能类、激素和茶碱类药物。如果患有COPD长期应用激素治疗者，术前要降低有效剂量，长期服用茶碱和吸入支气管扩张药物的患者应一直服用至手术当日；呼吸道感染应在术前积极治疗；C反应蛋白和白细胞升高及有痰咳嗽，择期手术应该延期；术前戒烟和体检可以减少呼吸系统并发症的发生［7］。焦虑可引起呼吸频率的增加，这将导致肺的过度通气，所以术前用药应包括小剂量的抗焦虑药物，例如：口服咪唑安定3.75mg和可乐定0.075mg［8］。 　　2 麻醉药物的选择 　　2.1 挥发性麻醉药 挥发性麻醉药都能引起支气管扩张。氟烷、安氟醚和异氟醚都能降低气道压力；氟烷由于其心肌抑制至心律失常作用和肝毒性导致其应用受限。在减少严重气道反应和降低呼吸抑制，七氟醚优于地氟醚；在药理学方面，七氟醚对老年人更有意义，因为它的血液溶解度低，麻醉加深和恢复迅速，同时与其他挥发性麻醉药相比，七氟醚的MAC是降低的，但是并没有研究表明七氟醚选择性优于异氟醚［9］。 　　2.2 静脉麻醉药 硫喷妥钠和依托咪酯都可安全用于老年COPD患者的麻醉诱导，尽管它们并没有明确的支气管扩张和气道反应的作用［10］。氯胺酮由于是一种支气管平滑肌松弛剂，适用于COPD患者麻醉诱导和维持。 　　丙泊酚可降低气道反应性，由于这一机制，丙泊酚可减少气管插管时的支气管痉挛。另外丙泊酚会使COPD患者支气管扩张，因此静脉输入丙泊酚后，呼吸力学会得到改善，表现为动态顺应性增加，吸气压峰值降低［11］。然而，老年患者应用丙泊酚时要谨慎，避免造成严重的血流动力学改变，如低血压和心肌抑制。在老年患者，丙泊酚的药代学和药效学发生明显改变，因此年龄在65岁以上的患者丙泊酚诱导剂量要减少60%，注药速度降低30%～50%［12］。 　　芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼，几乎都不引起组胺释放，尽管他们可能引起躯干肌的僵直，但可被肌松药克服，在老年人，这些药物的药效是年轻人的两倍［13］。吗啡有可能增加血浆中组胺的浓度，因此增强支气管反应性，但是许多患者都可以应用吗啡。新型速效阿片类药物――雷米芬太尼，老年人应用剂量要减小［14］。为降低心血管系统的抑制作用，雷米芬太尼可以采用靶控输注，并且优于持续静脉输注。 　　2.3 神经肌肉阻断剂（肌松药） 肌松药可引起自主神经系统反应，而影响呼吸道的管径和引起组胺释放［15］。氯化琥珀胆碱可以用于COPD患者快速气管插管，然而，由于它可以引起心律失常，所以在老年人中应用要谨慎［16］。非去极化肌松药，如筒箭毒碱、假筒箭毒碱、杜什库铵和阿曲库铵都有组胺释放作用，应避免应用。泮库溴铵、哌库溴铵、维库溴铵和罗库溴铵无组胺释放作用，可应用于COPD患者。罗库溴铵有起效快的优点，是快速诱导插管的较好选择，剂量是0.6mg/kg，可在75s内进行气管插管［17］。 　　由于大多数手术都不需要特别深的肌松，所以肌松药的应用要谨慎。在老