门静脉高压症外科治疗现状与展望.docVIP

门静脉高压症外科治疗现状和展望 作者：姚永良　杨卫平　邱伟华 【关键词】 高血压，门静脉·外科 治疗 ·肝移植 除了肝移植外，其他外科治疗的主要目的是针对并发症，即预防和控制食管-胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、脾功能的亢进等，虽然手术治疗效果显著优于保守治疗［2］，但仍不理想。而肝移植用于治疗PH现在越来越受国内外学者的重视，因其既能改善PH所产生的一系列的临床症状，又能从根本上解决病因。 1　传统外科治疗 1.1　分流术　分流术是最早用于治疗PH合并食管胃底静脉曲张破裂出血的手术方法。传统的分流性手术虽然有效地减低了门静脉的压力，但显著减少了肝脏血流的灌注量，容易引起肝性脑病的发生。常用的手术方式有：门腔静脉分流术、肠腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术以及冠腔静脉分流术等。分流术的主要优点是可明显降低门静脉压力［3］，止血效果肯定，术后再出血率低，胃黏膜血液循环得到改善、充血水肿及病变减轻，胃黏膜屏障功能得以恢复；其主要问题是手术对肝脏的血液循环，尤其是门静脉血流的影响较大，使门静脉向肝血流减少，甚至形成离肝血流。术后患者肝脏营养的重度障碍，不同程度地影响肝脏功能，肝性脑病的发生率较高。王宇［4］进行了限制性门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注术的实验研究，该术式通过强化肝动脉灌注增加肝血供，相对增加肝营养因子的供给，对肝功能有一定维护作用，能减轻术后肝纤维化程度。这在一定程度上克服了门腔分流术和断流术的不足。大部分学者认为门体分流术吻合口径一般严格限制在8～10 mm［5］。 1.2　断流术　断流术是一类相对简便的手术，从理论上讲，断流术既阻断了门奇静脉间的反常血流，从而防止曲张静脉破裂出血，又能保持甚至增加门静脉的向肝血流，有利于术后肝功能的保护。断流手术的方式有：食管下段横断术、胃底横断术、联合阻断食管胃底血管术、食管下端胃底切除术以及贲门周围血管离断术等。在这些断流术式中，贲门周围血管离断术最有效，手术范围不大，创伤较小，止血作用较好，对肝脏灌注影响小，术后肝性脑病发生率低，远期疗效较满意。日本学者Sugiura和Futagawa创立了经腹、经胸联合断流术［6］。但Sugiura手术创伤大，手术死亡率较高，现多采用改良Sugiura手术［7-8］，即经腹用管状吻合器行食管下段横断吻合，简化了手术方式。 杨镇［9］根据食管下段与胃贲门区的静脉解剖特点而设计提出了选择性贲门周围血管离断术（pericardial devascularization，PCDV），其针对断流术和分流术的不足，主张紧贴下段食管（6～10 mm）的外膜和胃底贲门区的浆膜离断所有食管壁和胃壁内的输入静脉，并注意保留胃左静脉主干和食管旁静脉的完整，并用自体大网膜覆盖创面，要注意保护胃网膜左、右动静脉主干以保证大网膜的血供。与经典的贲门周围血管离断术的区别就在于保留食管旁静脉，仅离断进入食管壁的穿支静脉，既能阻断腹腔段食管的反常血流，又可维持机体的自发性分流，降低门静脉压力，延缓新的侧支循环形成。李索林等［10］在杨镇的基础上应用内结扎法腹腔镜巨脾切除联合选择性PCDV治疗PH，安全有效、出血少、微创。但是否会加重胸段食管曲张静脉的程度还有待于进一步的观察。 1.3　断流、分流联合手术　断流术和分流术都有其各自的优点和不足。比较理想的术式应是既能阻断胃底和食管下段反常血流侧支而直接控制出血，又降低门静脉压力和预防食管新生静脉曲张，术后须保持一定的自由门静脉压力和有效的门静脉向肝血流灌注，断流、分流联合手术旨在结合二者之功效［11］，提高PH患者的生存率与生存质量。 联合手术的理论依据在于：在断流术止血后加作一分流量恰当的部分分流，在确保门静脉向肝血流的基础上适当降低门静脉压，以减少在食管胃底新发生静脉曲张的机会。联合手术常用的术式有：PCDV加脾肾分流术、PCDV加肠腔静脉侧侧分流术、脾次全切除腹膜后移位加断流术等。 吴志勇等［12］认为脾肾分流加断流的联合手术具有以下优势：1）在没有全面的血流动力学资料时，脾肾分流加断流的联合手术可不受门静脉血流动力学状态（部分向肝、部分离肝或完全性离肝血流）的限制，手术适应证广泛；2）患者行脾切除后门静脉系统血栓形成的发生率很高，单纯行断流术及其他分流加断流的联合手术不能预防脾-门静脉血栓形成，只有脾肾分流加PCDV可预防脾-门静脉血栓形成。因此，除了肝脏显著萎缩，肝功能Child-Pugh C级不能耐受手术者外，在手术技术条件许可时，脾肾分流加断流的联合手术可作为首选术式。 2　新治疗方法 2.1　腹腔镜治疗　随着腹腔镜技术的成熟和设备的完善，腹腔镜下