108疼痛的临床评估和治疗基础.doc

第108章 ? 疼痛是一种人人都有过的感觉和体验, 是临床医师最常听到的就诊患者的主诉，是许多疾病的常见症状和体征，因此疼痛是医学所面临的重要课题。近年来，通过对疼痛的基础如解剖、生理、药理、病理生理学等深入研究，临床上许多新检查手段以及新的镇痛药物和方法学的出现和应用，使疼痛治疗的措施得以改进，效果日益提高。 第1节 疼痛性疾病的临床诊断 疼痛是临床上最常见的症状之一，包括疼痛的感觉和疼痛的反应。疼痛的反应一方面为植物神经反应，如出汗、心率和血压的变化、恶心、呕吐等；另一方面为心理或情绪反应，如恐惧、不安、急躁等。由于疼痛是一种主观感受，因而受主观因素影响较大。因此，临床上对疼痛的定位诊断和病因诊断，要依靠详细的询问病史，获得完整准确的病史资料。疼痛性疾病病史的采集主要有以下几方面。 (一)疼痛的部位 (二)疼痛的性质 骨后闷痛或压榨性疼痛。 (三)疼痛的程度 (四)疼痛的发作 5～15分钟，心肌梗死发作也比较急，但疼痛常持续数小时或更长时间三叉神经痛可急骤发作，持续数小时或数天。有些疾病则起病缓慢，如肩周炎、颈椎病等。 (五)疼痛的伴随症状 (六)疼痛的诱发因素 (七)疼痛的影响因素 二、一般检查 一般检查包括患者的意识状态、表情、发育、营养、体位、姿势、运动功能、皮肤、淋巴结、血压等。对于疼痛患者应重点注意表情、体位、姿势、肢体关节运动。头痛患者应注意血压。 (一)表情 (二)体位 强迫仰卧位；强迫俯卧位；强迫侧卧位；强迫坐位；强迫立位；变换体位。 (三)姿势 三、神经系统检查 (一)颅神经检查 1．动眼神经车神经和外展神经 2．三叉神经应注意检查触、痛、温度等感觉功能和咀嚼运动角膜反射三叉神经有病变时，可在其支配区出现疼痛或感觉障碍在受损的眼支的眶上孔、上颌支的上颌孔和下颌支的颏孔可有压痛，并可由此诱发相应神经支分布区疼痛。三叉神经痛常突然发生，为一侧面部的剧痛，可无阳性体征。 3．面神经观察眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。嘱患者皱眉、闭眼、鼓腮、吹口哨等，观察两侧运动功能。判断有无面神经瘫痪并鉴别中枢型和周围型面瘫。 4．舌咽神经、迷走神经检查悬雍垂是否居中，两侧软腭的高度是否对称，声音有无嘶哑，吞咽时有无呛咳，咽反射是否敏感。上述检查发生障碍者见于炎症、息肉、肿瘤。 (二)感觉功能检查 1．浅感觉检查包括痛觉，温度觉和触觉。 2．深感觉检查包括震动觉，位置觉。 3．皮层感觉检查包括皮肤定位觉，实体辨别觉，图形觉和两点辨别觉。 许多疼痛性疾病与脊柱、关节、肌肉、肌腱及韧带受到损伤或病变有关，所以进行运动系统的检查在疼痛性疾病诊断上十分重要。 (一)检查原则 1．望、触、动、量诊的综合检查。 2．双侧对比，判断异常。 3．由近及远，由局部到全身。 4．辩证论证，综合分析。 (二)关节运动的检查 135°~45°，后仰35°～50°左右侧屈各45°，左右旋转各60°80°。 2．肩关节检查观察双肩外形是否浑圆、对称；是否肿胀、隆起、凹陷、萎缩、垂肩及平肩等。并通过触诊着重寻找压痛点检查时让患者双臂自然下垂贴近胸旁，屈时90°伸向前方，测量活动度，正常活动范围为前屈70°90°，后伸45°，内旋7090°，外旋40°90°，内收20°40°，外展90°，外展上举180°。 3．肘关节检查应两侧对比观察，注意有无肌肉萎缩、畸形和肿胀。测量肘关节活动度，让患者上臂与180°，屈曲135°150°，后伸0°10°，前臂旋前80°90°，旋后80°90°。 4．腕关节检查注意观察手的自然位与功能位是否正常，手及腕部有无畸形及包块。让患者手与前臂成一直线，手掌向下，正常活动范围为背伸35°60°，掌屈50°60°，桡侧倾斜25°30°，尺侧倾斜30°40°。 5．胸腰椎关节检查注意观察患者的姿势、步态，有无驼背，脊柱有无侧弯畸形等。检查其活动度时，让患者直立位，正常前屈90°，后伸30°，侧屈左右各20°30°。固定骨盆后旋转，两肩与骨盆形成角度，左右旋转30°。 6．髋关节检查从不同角度观察骨盆有无倾斜，两侧髂前上棘是否等高，患者下蹲、起立、坐、行走、跑跳有无异常；注意股骨头与髋关节及股骨与相邻组织的关系，是否有压痛感及肿物。活动度测量：让患者平卧，下肢自然伸直，正常活动范围为屈曲130°140°，俯卧位伸展10°15°，过伸达15°20°，仰卧位外展30°45°，内收20°30°，内旋40°50°，外旋30°40°。 7．膝关节检查注意患者的步态、下蹲是否正常；有否“X”或“O120°~150°，伸直0°，过伸5°10°，小腿内旋20°30°，小腿外旋6°8°。 8．踝关节检查注意患者的步态，有无跛行。使足纵轴与小腿成90°，正常踝足部关节活动范围为踝背屈20°30°，踝跖屈40°50°，踝30°，踝°~35°，跖趾关节跖屈