临床思维方法和诊断步骤.ppt

没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。 丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。 临床综合诊断 病历及病历书写的概念 1、病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 2、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的重要性 ①病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据； ②病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料； ③病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据； ④可作为健康保健档案和医疗保险依据； ⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据。 病历的种类： 1、门诊病历（包括急诊病历） 2、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。 病历书写的基本要求 病历书写的基本要求 病历书写的基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗性美容应由患者本人或监护人签字。 门（急）诊病历的书写要求及内容 1.概念：病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 2.首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 6.交(接)班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。??? 医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。??? 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。??? 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 完整住院病历的书写要求及具体内容 12．脊柱及四肢 　　（1）?脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 。 　　（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。 13．神经系统 　　（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。 　　（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。 　　（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。 　　（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 完整住院病历的书写要求及具体内容 14．专科情况 　　记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。 　　 实验室及器械检查 　　记录与诊断有