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人为因素与安全生产 ? 关键词：人为因素 闭环管理 安全管理系统 马斯洛曾经说过，安全是人类最基本的需要，对航空业来说，没有安全一切都为零。而人为差错是导致安全的一个重要隐患。据统计，每出现62次违章就会发生一起差错，或许仅这一起差错就会酿成无法想象的后果。根据人为因数理论，人在整个安全管理过程中是最不确定的因数，所以控制人为差错对安全有非常重要的作用，“安全行走的人才能走得远”，如何安全行走，对从事机务工作者来说就是严格遵守安全管理规定的规章制度，不违章，让人按着规章制度来工作完成任务，把整个从上到下的管理和工作行为看成是一个封闭的环，通过发现问题－解决问题-吸取经验，让安全管理变成一个闭环行为，杜绝安全隐患的发生，将人为因素对安全生产的影响减之最低限度，甚至杜绝人为差错。通过查找风险源，通过多样性的方式采用收集信息，建立健全自我监督、自我审核、自我完善的长效机制，不放过一丝可能对安全运营造成影响的行为，将这一过程构成一个闭环行为，杜绝安全隐患的发生，从而保证安全生产。 一 从0.005看人为差错 通常差错发生在安全管理的薄弱环节，“英国航空公司一架BAE—111飞机由于不合格的风档固定螺栓而引起的飞机在高空风档破裂，机组人员受伤，经过调查，两年没有更换过风挡玻璃的维修经理，简单的看了一下维修手册，由于风档玻璃属于飞机增压部分，有90个固定螺栓，从飞机上拆下的螺栓件号是A211-7D，根据经验他误用了A211-8C，虽然螺栓直径是相同的，但是与从飞机上拆下的A211-7D相比，螺牙每英寸相差0.050，由于螺牙规格不一致，因而螺纹被攻坏，失去了固定作用，当飞机飞上天空时，发生了惨剧。引自《航空安全与事故防范》。这个事故是由多种人为因素在一起发生的，这就像事故链说的一样，大事故很少是有一个原因引起的，而是由许多原因像链条一样，把各个环节连接在一起时才会发生，正是因为这么多原因在一起从而导致了事故发生。 “事故出于麻痹，安全源于警惕”，麻痹的人在特定的环境下，违章操作发生了差错。2006年9月30日，南航珠海公司发生的一起事故征候也是由于操作者违章操作，造成发动机空中停车，一次在更换发动机HMU的过程中，燃油流量传感器入口燃油管与HMU之间由4个螺杆连接（这4个螺杆AMM手册中均有力矩要求），其中的2个安装位置难以接近。工作者只使用梅花扳手拧紧，没有按照手册要求拧紧力矩，检验员也认为其中的2个螺杆安装位置难以接近，没有及时制止工作者的违章行为，没有严格的把住关口，就在他们工作的同时，隐患也就潜伏在了里面，飞机在执行航班的过程中，由于滑油渗漏而导致发动机空中停车，这一事故征候的直接原因就是操作者违反了两册《飞机维护手册》和《工作程序手册》进行违章操作，从而导致了严重的后果，对安全而言，可以用“失之毫厘，差之千里”来形容了，不论是0.050英寸还是一个螺栓的力矩值，都可能导致重大安全事故，其实在操作者自己也不愿意发生这样的后果，但是由于种种原因事故往往发生了，正是“?事故与侥幸为友，事故与蛮干结伴”。 飞行事故因果图把事故问题分成七个系统，每个系统下面又分成若干个分支，发 错，都可能成为事故的主因，任何一个不安全因素都可能导致事故，事实也如此如一个螺栓的力矩也可能导致发动机空中停车，0.050的差值可能导致机毁人亡，不安全的因子并不一定全部导致事故，某一系统的错误可能通过另一系统的工作的到弥补，实践中往往也是这样的，发生事故后，常常是多中因素在一起，如果加强互检，在中间如果有一种因素转化了，就能把住一个关，事故就可以避免，因果图中每一个系统都不是孤立的，而是有机的联系，各个系统之间可以通过不安全因子转化到其他系统，关键是各个相关只能部门中的每个人要认清自己的本职工作对整个安全的作用和意义，就可以避免本系统出现问题，还可以弥补其他系统的失误，操作者失误可以通过检验员发现，大家群策群力下决心和各种不安全因素做斗争，就可以制止差错的发生。墨非定律也说只要存在犯错误的可能性，那么迟早会发生，这也就是像我们平时走人行道，我们不遵守交通安全规则，虽然我们侥幸没有出现危险，但是侥幸的背后是出现风险的可能已经伴随在我们身边，他不定时就会转化为严重的事故。如果在维护过程中，他们能加强监督，检查，从各个方面来消除可能导致事故的隐患，治理和消除隐患，也就不会发生后面的结果。 二 ? 人为差错发生的原因分析 人，机，法，料，环这五个方面任何一个方面出现了问题都会导致差错发生，从人产生违章的原因来看，多种因素都能使人犯错误，如果人判断错误，那么他很容易把错误的行为放到工作中去，在人的知觉判断过程中，错误的判断导致违章，导致错误判断产生违章的主要原因通常有以下方面： 1规章制度落实不好的原因