2014普外科围手术期血栓预防课件.ppt

kjdxhnsfyzhj 临床上一旦怀疑出现HIT，则应立即停用肝素或低分子肝素，同时改用非肝素类抗凝药物，如达纳肝素、来匹卢定、阿加曲班和璜达肝睽钠。待血小板计数稳定（＞150x109/L），可以改用小剂量维生素K拮抗剂（华法林5mg）），并与非肝素类抗凝药物至少重叠使用5d。虽然患者出现HIT，但是并无明显的活动性出血，一般不建议预防性输注血小板。 * * 普外科围手术期血栓预防 围手术期静脉血栓栓塞（VTE)已成为术后常见的并发症，一旦发生，影响术后恢复、增加治疗费用、延长住院时间，严重着危机患者生命。文献报道，未采取预防措施的普外科大手术深静脉血栓发生率为15.0%-30.0%，致死性肺栓塞发生率02%-0.9%。 随着人口老龄化的到来和心脑血管疾病发生率的增加， VTE的发生率逐渐增加。外科医师必须加以重视，并采用相应的预防措施。 1.心脑血管不良事件的评估 一般情况下非心脏手术前需要进行评估和治疗的患者仅限于有活动性心脏病和动脉粥样硬化性脑血栓形成的患者（如有严重或不稳定性心绞痛、近期发生过心梗或脑血管意外、晚期心力衰竭、严重心律失常和重度心脏瓣膜病）。 因年龄活患冠心病而被列为高风险患者，如无症状同时每天能运动30min，则不需要进一步评估。相反，对于无规律锻炼习惯的患者，即使无心血管疾病史，但提示有围手术期临床危险因素着，因进行更全面的评估，包括病史和体检。 胸部X片对于急性心衰患者有重要价值，可提示肺部充血，听诊可伴有肺部罗音。但是慢性心衰患者，胸部X片则不会出现肺部充血征象，但体检可发现颈静脉充盈或肝颈回流征阳性，提示容量负荷过重，周围性水肿并不是慢性心衰的可靠指标。 评估心血管系统功能时还需考虑患者全身健康状况，一些相关疾病会加重麻醉风险，使得心脏问题处理复杂化，如肺部疾病、糖尿病、肾功能损害、贫血等。 对于近期有短暂性脑缺血发作（TIA）或有脑卒中病史，且未进行正规治疗者，择期手术前建议性双侧颈动脉和椎动脉彩超检查，并请神经内科医师会诊，查找病因（如高血脂、糖尿病等），并正规治疗2-4周。术前应告知麻醉科医师，以便做好充分准备。 对于急诊手术，术前评估一般限于简单、紧急手术所必须的检查，例如快速判断心血管生命体征（血压、心率、颈动脉搏动等）、容量状态、红细胞比容、电解质、肾功能、尿液分析和心电图等，更全面的评估可在外科手术后进行。 2.预防性抗血栓治疗的禁忌症 1.一个月内有脑卒中病史，颅内、脊髓损伤且出血可能性大者； 2.活动性出血，24h输血量超过2u； 3.慢性出血，48h出血量较明显； 4.小板数＜50x109/L； 5.严重的血小板功能障碍，血小板数目多无明显减少，但血小板功能检查异常（如出血时间延长，凝血酶原消耗减低，凝血活酶生成不佳，束臂实验阳性），但凝血功能检查未见异常； 6.近期有大手术史，且围手术期出血风险大； 7.潜在凝血机制障碍，如1.凝血因子异常，如Ⅷ因子缺乏、严重的肝脏疾病；2.凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间延长（除外狼疮抗凝物质）； 8.脊髓麻醉或腰椎麻醉； 9.易跌倒的高危患者（头部外伤）； 3.预防性抗血栓治疗原则 对于手术后出血风险大，或一旦发生出血后果严重的患者，宜慎重应用预防性抗血栓药物。不推荐单独使用阿司匹林预防血栓。 对于有围手术期抗血栓治疗指征的患者，主管医师必须考虑患者潜在出血风险，必要时请相关科室会诊，共同制定预防方案。 机械性预防血栓方法主要用于高风险出血患者，或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法。必须谨慎使用间歇气囊压迫（IPC）和（或）梯度弹力袜（GCS），确保正确使用。 以下情况禁用物理预防措施：1.充血性心力衰竭、肺水肿或腿部严重水肿；2.下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；3.间歇充气加压装置和梯度弹力袜不适用于腿部局部情况异常者（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。 使用每种抗血栓药物前，均应仔细阅读药品说明书，避免不适当用药造成的后果。例如在使用低分子肝素、磺达肝睽钠、凝血酶直接抑制剂（比伐卢定）和其他抗血栓药物等有肾脏清除的药物剂量时，应考虑患者肾功能情况，特别是对老年患者和有出血高风险的患者。 术后不需禁食的患者，也可考虑口服抗凝药物，如利伐沙班10mg，1次/天。 接受神经轴麻醉（脊髓或硬膜外）或镇痛麻醉的患者，使用抗凝剂预防时要特别慎重。 4.普外科腹部手术风险评估及抗血栓治疗表1 外科住院患者VTE风险评估模型（caprini模型）（每例患者可