稳定性心绞痛介入治疗还是药物治疗课件.ppt

稳定性心绞痛： 介入治疗还是药物治疗？ 方唯一 上海市胸科医院 上海交通大学附属胸科医院 PCI已经明确的临床应用角色 急性斑块破裂导致完全或次完全血管闭塞情况下 PCI可以挽救生命 PCI尚未明确的角色 对于稳定性心绞痛患者 临床试验 比较PCI与药物治疗稳定性心绞痛 AVERT研究目的 AVERT试验设计 AVERT研究结果 AVERT研究意义和不足 并不是所有的冠心病心绞痛都需要进行介入治疗，药物治疗仍然是冠心病治疗的基石 提出强化药物治疗对稳定和消退临床症状的概念的实用意义 病例数少，入选标准过宽（无症状或轻微症状，冠脉造影狭窄≥50%） 仅观察临床心脏事件，而未进行详细的冠脉造影和冠脉内超声检查对比。 COURAGE:Clinical Outcome Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven_Drug Evaluation 试验目的 单纯药物治疗 试 验 设 计 ★最大、随访时间最长的研究PCI和药物治疗稳定性心绞痛的临床后果； 随机入选2287例患者，平均随访4.6年： PCI组1149例，药物组1138例； ★试验关键点 ——所有患者得到正规药物治疗，包括强化降脂、积极控制血压、抗血小板、抗缺血、改善生活方式； ——策略性试验：允许试验过程中严重症状患者接受PCI治疗（33％） 远期无心绞痛生存 远期血管重建率 启示 COURAGE带来的新思维 PCI稳定性心绞痛不能减少死亡或心梗，因此，不需要PCI ？？ 药物治疗肯定就是稳定性心绞痛的最佳治疗手段？ 误解？ PCI和药物治疗何者更优？COURAGE结果指出：作为稳定性心绞痛的初始治疗手段，PCI与单纯药物在死亡或心梗事件上没有差异，都是可以选择的方案； 并没有排斥PCI作为初始治疗手段； 两者之间的关系？提出药物治疗可以替代PCI，作为初始治疗的有效手段； 对治疗方法的评价：远期死亡或心梗不是评价一种治疗手段优劣的唯一指标或最佳指标 COURAGE自身的不足之处 35000例患者，最终仅入选2287例，多数为低危病人、高选择性； 多数接受PCI者为不完全血运重建； 没有药物支架； 33%的患者有药物治疗转为了介入治疗 因此，不能代表所有的稳定性心绞痛患者 新启示 PCI作为初始治疗方法，不优于药物治疗，也不增加远期死亡或心梗； 评价PCI是否合适，依据： －是否改善预后？ －是否预防未来的MACE事件？ －是否缓解症状、提高生活质量？ 试验设计及目的 利用COURAGE的设计人群； 研究PCI或单纯药物治疗对稳定性心绞痛生活方式的改善情况 研究观点 COURAGE及随后研究的启示 对于稳定性冠心病， PCI与单纯药物治疗相比： －能缓解心绞痛、改善生活质量； －不增加死亡或心梗； －不能减少未来MACE事件的发生 研究设计 入选17个随机临床试验： －共7513例患者，PCI组3675例，药物组 3838例，平均随访51个月； 探讨PCI和药物治疗对稳定性心绞痛的长期不良事件影响 结论---对于稳定性心绞痛 目前仍缺乏有力的证据支持PCI或药物？ 强调规范化药物治疗是介入治疗的基础； PCI可以缓解心绞痛、改善生活质量 、不增加远期不良心脏事件； 如何提高远期生存率，有待于进一步研究 对稳定型心绞痛进行心绞痛分级、危险分层及生活质量评分，提出个性化治疗方案，是一个值得进一步探讨的课题 PCI组全因性死亡相对降低20％（p=0.263） PCI组心因性死亡相对降低26％（p0.05） ★荟萃分析表明，PCI治疗可能改善稳定性冠心病患者的远期生存率； ★在肯定PCI效果的同时，依然强调规范化药物治疗的重要性； ★因为是荟萃分析，入选的医院较多，各自研究得定义标准及治疗不完全一致，得到的结论只能作为一种建议 * * 对于ACS患者 STEMI 减少死亡、心梗、心血管事件、 改善左室功能，优于溶栓治疗 NSTEMI 减少不良事件 改善症状、提高近期运动耐量 但与单纯药物治疗比较： 远期生存率？ 远期MACE？ 减少心绞痛再入院？ 减少再次血管重建术需要？ 改善生活质量 单纯药物 VS ？ 药物＋PCI No difference PCI PCI No difference MASS II PCI PCI PCI No difference RITA 2 No difference PCI PCI No difference A