医院管理年药事管理导检查项目与评价标准.doc

PAGE —PAGE 9— 附件： 医院药事管理检查标准 （征求意见稿） 一、检查标准说明 （一）本标准共设检查项目100个。带“★”的10个项目为必查项目（含4个“一票否决”项目），是医院药事管理工作的重点内容；其余为一般项目，共90个（未设置“静脉用药调配中心（室）”的减去4条，未设置“饮片调剂和煎药室”的减去6条）。 （二）医院药事管理检查采取查阅文件资料、会议与工作记录；现场考核药学技术人员等医务人员；查看工作环境、工作程序、工作态度、文明礼仪；听取患者及家属意见等方式进行。 （三）各项目评分标准根据达到该项目要求的程度判定得分系数：完全符合规定、达到要求的为满分，得分系数为1；达到80%要求的为良好，得分系数为0.8；基本达到要求的为合格，得分系数为0.6；不符合规定、达不到要求的，得分系数为0。 （四）一票否决项目和必查项目应全部达到合格以上，一般项目每条10分，总分为900分；除一票否决项目和必查项目应全部合格外，一般项目平均值≥80%（即总分≥720分）为合格。 二、检查项目与标准 项 目 主 要 内 容 检查标准 一、贯彻落实《药品管理法》、《处方管理办法》以及《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律、法规、规章和规范性文件。建立健全药事管理组织，完善职能。规范药学部门建设。 （260分） （一）贯彻落实药事管理法律、法规、规章和规范性文件。 1.查阅医院落实相关法律、法规、规章和规范性文件的具体措施，相关文件、制度、记录等资料。 ★2.检查医院药事管理工作和全院临床用药遵守相关法律、法规、规章和规范性文件的情况。查阅近三年资料，如发现有违法或严重违规行为的一票否决。 3.现场抽查考核医疗管理部门、药学部门和临床科室等负责人及医务人员是否知晓药事管理法律、法规、规章和规范性文件的相关内容。 （二）医院药事管理组织组织机构健全，职责明确，相关的工作、会议制度与工作记录规范。 1.查阅医院公布的药事管理组织组成及任务的正式文件，人员组成、工作职责应符合有关规定。 2.药事管理组织制定健全的药事管理相关制度，促进临床合理用药的管理和干预措施健全、可操作性强，与相关法规、规章、文件的要求一致。 3.医院药事管理组织全体会议至少4次/每年、出席人数≥总人数的3/4，委员会应对药品临床应用（如抗菌药物的分级管理、超说明书用药）等进行有效的管理，原始会议记录文件完整。 （三）药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定,对药学技术人员进行岗位培训和继续教育。 1.根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置完整性，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理。 ★2.由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由药学专业技术人员担任，应是医院药学学科带头人。未达到此条的一票否决。 3.二级以上医院药学部门负责人应具有药学专业本科以上学历；二级医院药学部门负责人应具有主管药师以上职称 ，三级医院药学部门负责人应具有副主任药师以上职称。 ★4.综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%（静脉用药调配中心人员、饮片调剂和煎药室人员等按任务另行配备），药学技术人员结构合理。三级医院药学部门药学专业本科以上学历人员应占药学专业技术人员35%以上。 5.三级医院中、西药调剂室负责人应具有主管药师以上职称；西药调剂室审核处方和用药交待、指导岗位人员应具有药师以上职称，且具有4年以上药学专业工作经验；药物咨询岗位人员应具有主管药师以上职称。 6.对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育。 （四）促进合理用药，建立药品遴选制度;制定有本院《药品处方集》和《基本用药供应目录》。 1.医院有基本用药供应目录遴选制度、标准和操作程序，执行情况良好。 ★2.医院制定有《药品处方集》和《基本用药供应目录》，严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管理组织的论证和审批流程。建立药品引入和退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》应动态管理，每年至少调整一次。 3.《基本用药供应目录》品规数：500-800床位的医院，西药品规数应≤1000，中成药品规数≤200；800床位以上的医院：西药品规数≤1200种，中成药品规数≤300（以上不包括医院自制制剂）。二级以上医院诊疗用药中凡有《国家基本药物目录》内列入品规的，全部纳入本院《药品处方集》和《基本用药供应目录》，并应优先选用（本院临床不使用的品规除外）；《基本用药供应目录》外药品临时申请购药不得超过本院总药品品种数3% 。 4.有具体措施贯彻执行《药品处方集》、《基本用药供应目录》和《标准治疗指南》（STG，或《临床诊疗指南》）和卫生部有关抗菌药使用管理规定。（检查医院近一年药品排序前十位，应与医院承担的治疗任务一致，不得有辅助