类风湿性关节炎整理版课件.ppt

一、概述 是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身免疫性疾病。 受累关节疼痛、肿胀、功能下降，可出现关节畸形和功能障碍 患病率0.32%~0.36% 世界分布： 二、病因 感染因子 病毒、支原体、细菌影响RA的病情进展 遗传因素 同卵双胞胎的发病约15% HLA出现的频率高于正常人群 三、发病机制 1、细胞免疫反应 1) 致病抗原被T细胞识别，并激活T细胞,产生细胞因子 2) 滑膜炎症反应开始,产生炎性介质3) 软骨下骨组织浸蚀、关节结构破坏 2、体液免疫反应 四、临床表现 80%发病于35~50岁 女性患者约3倍于男性 缓慢而隐匿方式起病 关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等 关节表现 晨僵 95%以上 持续时间和关节炎症的程度成正比 痛与压痛 关节痛是最早症状，呈对称性、持续性 部位为腕、掌指关节、近端指间关节→趾、膝、踝、肘、肩等 疼痛的关节伴有压痛 关节表现 关节肿 受累关节肿胀，呈对称性 关节畸形 晚期多见 手指关节的半脱位 关节周围肌肉萎缩、痉挛 关节表现 关节功能障碍 关节外表现 类风湿结节(20%~30%) 较特异的皮肤表现，表示本病的活动 多位于关节隆突部及受压部位皮下 类风湿血管炎 指甲下或指端小血管炎 巩膜炎 关节外表现 肺 最常见的是肺间质病变 肺内的结节样改变 胸膜炎 心脏最常见表现为心包炎 胃肠道反应与服药有关 其他：神经系统、血液 系统、干燥综合征 五、实验室及其他检查 血象 血沉 C反应蛋白 RF 免疫复合物和补体 关节滑液 关节X线检查 X摄片 最多摄双手正位相（包括双腕关节），根据关节破坏程度将X线改变共分为Ⅳ期： Ⅰ期：正常或组织肿胀，关节端骨质疏松。 Ⅱ期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊性破坏或骨侵蚀改变。 Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位等畸形。 Ⅳ期：除Ⅱ，Ⅲ期改变外，有纤维性或骨性强直。 六、诊断(美国风湿病学院1987年) 晨僵每天持续最少1小时，病程＞6周 有3个或以上的关节肿，至少6周 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周 对称性关节肿，至少6周 有皮下结节 手X线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄) 类风湿因子阳性(滴度＞1∶20) 七、治疗 控制炎症 缓解症状 保护关节功能 降低关节畸形率 休息与活动 休息与活动 药物治疗 药物治疗 用药规则　早期、联合、长期、规则 四大类 非甾类抗炎药(NSAIDs) 改善病情的抗风湿药（ DMARDs，disease modifying anti-rheumatic drugs ） 糖皮质激素 生物应答调节剂( Biological Response Modifiers,BRM） NSAID特点 以口服药为主 除个别外属酸类化合物 有胃肠道不良反应 长期使用可出现肾间质性损害 NSAID常用药物 抗风湿药 糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能控制疾病，停药后症状易复发 泼尼松30~40mg/d，症状控制后递减为10mg/d维持 生物应答调节剂 休息与活动 药物治疗 理疗 休息与活动 药物治疗 理疗 外科手术治疗 病例分析 患者，男，45岁，2004年10月入院。患者既往体健，发病前1周（2002年12月底）曾有发热（38℃）咳嗽，经抗生素治疗3天体温降至正常。2003年1 月初，间断出现双肩、肘、膝和足拇趾关节痛，无肿胀和活动受限，服吲哚美辛等药物几天关节痛可缓解，但易复发。2004年6月底相继出现双手、腕、踝、足拇趾关节和右膝关节持续性疼痛和肿胀、但无明显关节活动受限，晨僵1小时，不伴发热、皮疹和指端变色。家族中无类似疾病患者，为进一步诊治入院。 病例分析 体格检查： 　T36℃，P84次/分，R18次/分，BP97/67mmHg。神志清楚，检查合作，双手食指及左手中指和小指近端指间关节（PIPJ），左食指和中指及右拇指和小指掌指关节（MCPJ），双腕、右膝和踝及双足拇趾跖趾关节均有肿胀和压痛，双腕关节背伸轻度受限，右膝浮髌试验阳性，活动范围正常。双膝关节活动时有摩擦音，双手可见Heberden结节。 实验室及其他检查 ： 　ESR13mm/h，RF176Ku/L，CRP10mg/L，抗核抗体阴性，血尿酸和肝、肾功能均正常。双手X线片见左手食指和中指PIPJ关节间隙变窄，其他部位无异常，双膝关节正常。 医疗诊断 类风湿性关节炎 ①一个以上的关节炎持续超过6周； ②有手PIPJ和MCPJ及腕关节关节炎； ③对称性关节受累； ④1小时晨僵史； ⑤RF阳性； ⑥受累手关节的X线病变符合类风湿关节炎。 护理诊断 ⑴疼痛 与关节炎反应有关 ⑵