_内脏痛与阿片类药物课件.ppt

* * 如果我们像刺激食管炎患者一样刺激肠易激综合征的患者，我们会观察到相同的结果。比如，图片中我们在结肠的不同部位使气球膨胀，我们看到，疼痛部位与正常人受到刺激后的疼痛部位一样。 但是，用同样的方法刺激肠易激综合征患者，我们发现他们疼痛面积要大得多，和我们在真正的内脏痛患者中的发现一样。 这就是这些患者的共同特征。 * 牵涉痛的另一特点是，在某一疾病或功能障碍的整个过程中，牵涉痛的表现往往是多变的。 如果是急性内脏痛，这种疼痛常常较易定位，且疼痛范围局限，定位准确。 但是如果急性疼痛发展为慢性疼痛，疼痛范围就会扩大。 这是一个非常重要的特征，因为这些牵涉痛的部位实际上是一种中枢神经系统的表现。人为地或由于其他原因阻断了这些疼痛区域，患者仍感觉到牵涉部位有疼痛，所以牵涉痛的发病机理应该在中枢神经系统。 我们必须谨记，牵涉涌的发病机制是在中枢神经系统内。 * * * 在最后这张幻灯片了作个总结，根据我们的经验，以及现在正在进行的实验研究，我认为阿片类药物肯定是不一样的。 它们的疗效当然不同，但它们的作用可能也不同。 我们发现对于不同组织类型的疼痛，阿片类药物有不同的作用，尤其值得一提的是，存在对内脏痛具有非常作用的药物。我们现在有证据证明炎症情况下，阿片类药物的疗效是变化的，而且不同阿片类药物的作用可能也不同。我们发现奥施康定 ?对于内脏痛的疗效要优于吗啡。 最后总结一下，我们可以说不是阿片类药物本身有差异，而是它们对不同病理情况的反应不同。 内脏痛与阿片类药物 主要内容 1 2 3 内脏痛的概述 内脏痛的机理 阿片类药物治疗内脏痛 它们之间有什么共同点? 我们能对内脏痛作一个总结吗? 胰腺炎 肠易激综合症 痛经 慢性术后疼痛 ... ... ... 肾绞痛 间质性膀胱炎 内脏痛概述 内脏痛是外周损伤后逆行导致中枢神经有所改变，使传入信号强度比实际大得多(敏化作用) 牵涉痛是内脏痛的独特表现，牵涉痛及疼痛范围的扩展是中枢痛觉加工的结果，是中枢神经系统的一个窗口也是中枢敏化的一个重要临床指标 内脏痛概述 牵涉痛是内脏痛的一种重要现象 局部的炎症过程会加重局部的疼痛反应 邻近组织的炎症过程会加重局部的疼痛反应 内脏的炎症过程会加重患处的疼痛反应 内脏痛特点 内脏痛概述 部位不明，无特征 区分疼痛与不适感比较困难 受情感及植物神经影响 器官/炎性内脏痛疾病 胰腺炎 胆囊炎 憩室炎 阑尾炎 腹膜炎 克隆氏病 胃食管返流病(GERD) 功能性内脏痛疾病 肠易激综合症 非溃疡性吞咽困难 非心源性胸痛 肠梗阻 妇科疼痛 子宫内膜异位 痛经 间质性膀胱炎(盆腔疼痛综合症) 泌尿系疼痛 肾/输尿管结石 神经病理性内脏痛 手术/外伤/生产 术后疼痛 大手术 低灌注/缺血 癌性内脏痛 *无肝脏、肺、肾源性疼痛 内脏痛分类 内脏痛概述 内脏痛是弥散性牵涉痛 内脏痛机理 内脏痛觉超敏 内脏－内脏汇聚 牵涉性内脏痛觉超敏／异(样)常性疼痛 内脏－躯体会聚 牵涉性皮肤痛觉超敏／异(样)常性疼痛 牵涉性肌肉痛觉超敏／异(样)常性疼痛 内脏痛机理 内脏痛觉超敏的表现 局部缺血性心脏疾病 — 胆结石 心脏 – 胆囊 (T5) 肠易激综合征 — 痛经 结肠 –子宫 (T10-L1) 痛经 — 尿路结石 子宫 – 泌尿道 (T10-L1) 内脏痛机理 感觉神经分布重叠的 不同内脏之间症状(疼痛)相互加强 内脏－躯干痛觉超敏 内脏牵涉性痛觉超敏 单侧上泌尿道结石 压力（Kg） 牵涉痛 未累及的 累及的 绞痛发作次数多 绞痛发作次数少 Giamberardino et al., 1993 内脏痛觉过敏 内脏相关的内脏痛觉过敏/异常性 牵涉性内脏痛觉超敏／异(样)常性疼痛 内脏相关的躯体痛觉过敏/异常性疼痛 牵涉性皮肤痛觉超敏／异(样)常性疼痛 牵涉性皮肤痛觉超敏／异(样)常性疼痛 内脏痛觉过敏的表现 内脏痛机理 内脏痛觉超敏 牵涉痛的区域 正常人 肠易激综合征(IBS）患者 Drewes et al., 2006 内脏痛 牵涉痛区域的范围 急性疼痛 慢性疼痛 间歇性疼痛 与躯体疼痛有关 持续性疼痛 阿片类 受体: m, d, k m-受体：m1, m2 k-受体：k1, k2, k3 d-受体：d1, d2 外周和中枢表达 亲和力：吗啡μ型、脑啡肽δ型、酮基环化物k型 诸如炎症和神经损伤时，受体的表达可以上调或下调 阿片类药物的应用 阿片类受体 к受体在内脏痛中地位非常重要，尤其是在周围神经中 缺乏к受体的小鼠容易罹患肠道内炎症 外周 к受体激动剂显效而不引起中枢样的不良反应 к受体激动剂不会抑制肠道蠕动或引起