_妇科内镜手术泌尿系损伤（陈龙）课件.ppt

妇产科手术泌尿系常见损伤 输尿管损伤 膀胱的损伤 输尿管损伤常见原因 广泛子宫切除,处理输尿管“遂道” 高位处理卵巢动静脉 腹主动脉旁淋巴结清扫 DIE累及输尿管或改变解剖位置 剖宫产术后粘连，输尿管走行异常 所谓”隧道”几点体会 隧道：“中空管状结构，管腔严实封闭，两端为口者” 输尿管所谓“隧道”：舒松组织+输尿管前后血管及分支 传统医学教育让无数医生误入了隧道 损伤2：处理卵巢动静脉时 显示右卵巢血管、输尿管、髂总血管区域录像 损伤3：腹主动脉旁淋清扫时 显示腹主动脉旁边左、右侧输尿管录像 损伤4：DIE累及输尿管 显示右侧骶韧带DIE、输尿管区域录像 术中发现损伤—重要 术毕沿输尿管走行仔细检查 有无管状断端或水样流出 尿管可否扩张或增粗 沿途有无“漏水处”（小破口难以发现） 有无因电凝造成的局部缺血样改变 注意输尿管“出血”：有无血块？是否水样？ 膀胱损伤可能发生的部位 膀胱宫颈间隙 膀胱旁间隙 膀胱前间隙 膀胱损伤的原因 膀胱宫颈粘连分离宫颈膀胱间隙时 镜下子宫切除分离膀胱不充分 缝合阴道断端或止血时损伤膀胱 举宫器使用不当损伤膀胱 子宫内膜异位症、盆腔手术吏、血管栓塞术后、放疗术后、剖宫产术后 能量器械使用不当-热损伤 术中发现-重要 术中观察尿液：色泽、尿量 尿袋有无充气 出血 发现尿管气囊 术毕可充盈膀胱，观察有无溢液或变薄处 膀胱损伤修补 经腹修补 腹腔镜下损伤的修补录象 缝合时注意勿损伤输尿管开口 若1-2天发现损伤可立即行修补术，否则术后2-3个月后行修补。 术后保留尿管7-10天 泌尿系迟发性损伤—悲哀 间接性发现损伤：损伤术中可能已发生，但未发现，术后出现相关症状，可于术后7天左右出现 间接损伤 热损伤,多为能量器械热损伤、术后10天左右出现 严重的并发症—输尿管瘘、膀胱瘘、 可以术后更长时间出现——放疗后 术后应严密观察 有无腹痛、腹胀、发热？ 有无阴道大量排液？ 各种症状出现时间？ 必要的辅助检查明确诊断 美兰试验 膀胱、输尿管镜检查 静脉肾盂成影 CT-U检查 引流液、血、尿肌苷对比分析 修补时机选择 输尿管、膀胱内瘘及时发现及时处理 输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘：术后三月修补 手术方法：阴式手术、经腹手术、腹腔镜修补 部份病员可超声引导下肾盂穿刺造瘘： 减少尿液刺激，利于修补成功、小破口可自行愈合，避免再次手术 术后发现输尿管损的损伤 术后输尿管膀胱移植术录象 术后发现膀胱损伤修补 经阴道膀胱修补术录像 愿我们所有的妇科手术医生 “没有损伤、不要损伤”---平安是福 宋磊教授 “人在江湖，身不由已”---问心无愧 陈龙医师 妇科腹腔镜手术泌尿系损伤及处理 青岛市立医院陈龙 输尿管的解剖 输尿管：位于腹膜后，左右各一，上起自肾盂，下止于膀胱，略呈S形走行。 成人长25-30cm。 以骼血管为界可分为： 腹段 盆段 壁段 输尿管的血供 输尿管的血供较丰富 上1/3段由肾动脉分支供应 中1/3段由腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、卵巢动脉供应 下1/3段由膀胱上下动脉分支、子宫动脉分支供应。 即使输尿管大部分被游离，只要不过分剥离其外层纤维膜组织，一般不会引起坏死。 损伤1：分离输尿管遂道录像:子宫动脉、输尿管、子宫深静脉互为标示 提前预防、急时处理-更重要 术前评估：预防性插管 术中可能热损伤--术中置JJ管 检查发现损伤及时修补—端端吻合或膀胱植入JJ管 应密切注意能量器械所造成的泌尿系迟发性损伤 腹腔镜下热处理为主，（电或机械产生热能切割） 能量及器械的合理选择很重要：自已熟练的！ 熟悉泌尿系解剖： 特殊器械的选择与使用 输尿管钳（中空）！！ 避免风险操作（刀头工作面与受保护器官不直接接触及非中空钳直接钳夹输尿管）！！ 游离输尿管子宫颈旁及膀胱壁段时尽量使用冷处理技术或远离之或阻隔热传导！！多数损伤是热损伤！！！ 谢谢！