《外科学》课件温医大腹部损伤.ppt

是否存在内脏损伤？ 诊断已明确，如为单纯实质脏器挫伤等 生命体征变化—每15-30分钟一次 腹部体征变化—每30分钟检查一次 血常规变化—每30-60分钟一次 B超随访 腹穿与腹腔灌洗术重复应用 适应症 进行严密观察 治 疗—非手术 补液输血防治休克 广谱抗生素的应用 禁食、胃肠减压—— 营养支持 随意搬动病人 止痛药物 措 施 禁 忌 疑有空腔脏器破裂 或腹胀明显时 治 疗—非手术 除非特殊情况，一旦明确均需立即手术探查 　　　转为手术治疗的指征 腹痛或腹膜炎进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 膈下出现游离气体 全身情况恶化 RBC、Hb进行性下降 血压不稳定甚至休克，休克不见好转 腹腔穿刺阳性（气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物） 消化道出血不易控制 与腹部情况相对应 治 疗—手术 原则 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤 麻醉：气管插管全身麻醉 切口 正中切口适用于大多数情况 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔 治 疗—手术 手术治疗的原则 腹腔出血： 吸除积血，清除血凝块，查明来源 腹腔无大出血：系统、有序探查 肝脾、膈肌→胃、十二指肠球部、空回肠、大肠及系膜→盆腔→网膜囊、胃后壁、胰腺→后腹膜、十二指肠二、三段 遇出血性损伤或脏器破裂，随时处理 先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤 治 疗—手术 剖腹探查手术的原则 损伤控制性外科（DCS） 严重创伤 严重的代酸 低温 凝血障碍 最小的手术创伤 危及生命的主要问题 治 疗—手术 剖腹探查手术的原则 损伤控制性外科三阶段 简捷复苏 快速止血 控制感染 重症监护和复苏、纠正生理功能的紊乱 确定性手术 治 疗—手术 第二节 常见内脏损伤的特征和处理 脾脏损伤 ( splenic injury ) 脾是腹腔脏器中最易受损伤的脏器，病理脾尤易破裂 闭合性损伤时占发病率占20-40% 脾破裂分为三型 中央型 痊愈 被膜下型 延迟性脾破裂 真性 占85% 一经诊断原则上手术救治（保守治疗与保脾手术应严 格掌握指征） 延误诊断与治疗，病人可能休克、死亡 抢救生命第一 ，保留脾脏第二 常见内脏损伤的特征和处理 脾损伤Ⅳ级分级法 Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度≤5.0厘米，深度≤1.0厘米 Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0厘米，深度＞1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累 Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累 Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 （第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津） 常见内脏损伤的特征和处理 非手术处理适应证 无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 无其它腹腔脏器合并伤 脾脏损伤 ( splenic injury ) 常见内脏损伤的特征和处理 手术指征 观察中发现继续出血 合并有其它器官损伤 手术方式 保脾手术 脾全切手术 脾移植：小儿 常见内脏损伤的特征和处理 肝脏损伤( liver injury ) 右肝比左肝常见，约占腹外伤的20-30% 常合并胆道损伤与胆道出血 腹膜刺激征常较明显 肝外伤的分级 常需手术修补—正常肝的肝门阻断＜20分钟 　肝硬化的肝阻断＜15分钟 非手术疗法应慎用 常见内脏损伤的特征和处理 肝外伤分级(吴孟超等) Ⅰ级：肝实质裂伤深＜ 1cm，范围小，含小的包膜下血肿 Ⅱ级：裂伤深1～3cm，范围局限性，含周围性穿透伤 Ⅲ级：裂伤深＞3cm,范围广，含中央型穿透伤 Ⅳ级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿 Ⅴ级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤 常见内脏损伤的特征和处理 手术治疗 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、通畅引流 处理原则： 肝火器伤和累及空腔器官应手术治疗 刺伤和钝器伤根据全身情况而定 手术方法：清创缝合、动脉结扎、肝叶或肝 段切除、纱布填塞 常见内脏损伤的特征和处理 胰腺损伤(