精品肺结核诊断和治疗指南课件.ppt

肺结核诊断和治疗指南; 结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。;一、肺结核的临床表现;二、肺结核的影像诊断;一般而言,肺结核胸部X线表现可有如下特点: 1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。 2.病变可局限也可多肺段侵犯。 3.X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、 纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。 4.易合并空洞。 5.可伴有支气管播散灶。 6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。 7.呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围可 有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。 8.病变吸收慢(一个月以内变化较小)。;胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值: l.发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的 病变。 2.早期发现肺内粟粒阴影。 3.诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结和浸润 阴影的鉴别诊断。 4.了解肺门、纵隔淋巴结肿大惰况,鉴别纵隔淋巴 结结核与肿瘤。 5.少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸 膜病变的检出。 6.囊肿与实体肿块的鉴别。;三、肺结核的病原学诊断; 直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3次,可提高其检出率。 分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48~72h的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和BAFTEC法,BAFTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。;2.结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3~6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。 目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,常用的抗结核药物耐药界限见表l。 应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验,由于采用液体培养基、C14同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况,明显缩短了检测时间,其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性,在国内也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术,同样收到了良好效果。;3.痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查:由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和KR为结核病细菌学基因诊断提供了可能。 PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但是尚有一些技术问题需进一步解决。;4.血清抗结核抗体检查;血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。; 四、菌阴肺结核的诊断;五、特殊人群和不典型肺结核; l.免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病,病变进展迅速呈暴发性经过。 2.免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。X线上“多形性”不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别。; 3.极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全