精索静脉曲张课件_9.ppt

阳江市人民医院 泌尿外科 谭健秋 目录 普通男性 患病率约10%~15％， 原发性男性不育中为30%~40%， 继发性男性不育中为69%~81%， 精液异常男性中约占25.4％。 青春期前的患病率为9%~26% 原发性精索静脉曲张 ①静脉瓣有防止静脉血返流的作用，当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液返流 ②精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全 ③人的直立姿势影响精索静脉回流 左侧较右侧常见 ①左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较大； ②左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压，影响左 侧精索内静脉回流甚至导致返流（称为“胡桃夹”现象）； ③精索内静脉瓣缺如更常见于左侧（左侧约４０％，右侧约２３％） “胡桃夹”现象（近端钳夹现象） 静脉位于主动脉与肠系膜上动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流。 右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象 继发型精索静脉曲张 左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等。 一、对生育的影响 与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾丸灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。 ①睾丸内温度增高； ②缺氧； ③肾和肾上腺代谢物逆流； ④氧自由基损伤； ⑤睾丸微循环障碍； ⑥一氧化氮（ＮＯ）机制； ⑦其它：包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、ＤＮＡ聚合酶活性降低、存在精子结合免疫球蛋白、抗精子抗体等 二、对疼痛的影响 曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支 血液停滞在精索静脉中引起温度升高 组织缺血 三、对雄激素的影响 血清睾酮水平降低 经手术治疗后可提高血浆睾酮水平 一、诊断 病史询问 体格检查 Valsalva试验 ＣＴ、ＭＲ 血管造影 二、精索静脉曲张的分度 体格检查分度 ①临床型Ｉ度：阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压（Valsalva试验）时可扪及曲张的精索静脉。 ②临床型ＩＩ度：阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉。 ③临床型ＩＩＩ度：视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。 彩色多普勒超声（ＣＤＦＩ）分度 ①亚临床型精索静脉曲张： 临床触诊阴性 超声平静呼吸检查：DR1.8～2.1ｍｍ，无返流，在Valsalva动作时有返流，TR１～２ｓ ②临床型精索静脉曲张Ⅰ度： 临床触诊阳性 超声平静呼吸检查：DR2.2～2.7ｍｍ，在Valsalva动作时有返流，TR2～4ｓ ③临床型精索静脉曲张Ⅱ度： 临床触诊阳性 超声平静呼吸检查：DR2.8～3.1ｍｍ，在Valsalva动作时有返流，TR4～6 ④临床型精索静脉曲张Ⅲ度： 临床触诊阳性 超声平静呼吸检查：ＤＲ≥3.1ｍｍ，在Valsalva动作时有返流，ＴＲ≥6ｓ。 三、睾丸功能评价 睾丸的大小、质地 精液检查 血清睾酮 血清卵泡刺激素（ＦＳＨ）、黄体生成素（ＬＨ）、泌乳素（ＰＲＬ）、雌激素（Ｅ）、血清抑制素Ｂ 睾丸活检 根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其它并发症等情况区别对待。 一般治疗、药物治疗和手术治疗。 一、一般治疗 生活方式和饮食的调节： 如控制烟酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动 物理疗法： 降温疗法、阴囊托法 二、药物治疗 1、针对曲张精索静脉的药物： 七叶皂苷类：迈之灵 黄酮类：爱脉朗 2、改善症状的其他药物： 消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等 3、改善精液质量的药物 三、手术治疗 手术适应证 成年临床型精索静脉曲张 亚临床型的精索静脉曲张 青少年型精索静脉曲张 ①ＩＩ度或ＩＩＩ度精索静脉曲张； ②患侧睾丸容积低于健侧２０％者； ③睾丸生精功能下降（具体见睾丸功能评价部分）； ④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者； ⑤双侧精索静脉曲张 手术方式 经腹股沟途径和腹股沟下途径 经腹膜后途径 腹腔镜精索内静脉结扎术 经皮栓塞技术 并发症 水肿、睾丸鞘膜积液 睾丸动脉损伤 精索静脉曲张复发或持续存在 其他 腹腔镜手术可以导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症 四、复发及处理 复发 判断精索静脉曲张是否复发的标准并不统一，欧美有些