经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的经验分享课件.ppt

PCNL治疗复杂性肾结石的经验分享 漯河市中心医院泌尿外科 姚大强 复杂性肾结石 鹿角状结石（完全性、不完全性） 肾多发结石 肾、输尿管多发结石 合并解剖异常（马蹄肾、重复肾、孤立肾） 开放手术后结石复发或者残留 开放手术取石困难 相关因素 结石的大小、成份、形状及在肾内分布 肾功能是否异常 是否合并泌尿系感染 既往肾、输尿管结石开放手术史 患者心肺功能及对手术耐受性 一般资料 本组共87例患者，男56例，女31例；平均约45岁；完全性鹿角型结石36例，部分性鹿角型结石20例，肾多发结石19例，肾、输尿管上段结石10例，肾盏憩室结石1例，孤立肾肾结石1例 结石情况 肾结石结石大小1.5cmm～5cm，输尿管结石1.2cm ～1.8cm，肾脏中度～中度积水。 尿路感染情况 尿路反复感染23例，尿中出现白细胞35例，尿中出现脓细胞10例 手术方法 截石位，膀胱镜或者输尿管镜下患侧输尿管内插入7F输尿管导管 逆行插管造影 人工肾积水 碎石中阻止结石移位 输尿管扭曲，通过输尿管导管逆行插入导丝，留置D-J管 手术方法 俯卧位，X线或者彩超定位下，穿刺目标肾盏、插入导丝、利用筋膜扩张器扩张、置入薄膜鞘、建立碎石通道 手术方法 利用EMS-Ⅳ代超声碎石+气压弹道碎石 X线或者彩超检查残留结石 留置D-J管 留置肾造瘘管 手术结果 术前合并感染、发热者行穿刺造瘘者6例 Ⅰ期手术79例，Ⅱ期手术8例 术中1例合并肾出血，改开放手术 手术结果 单通道84例，双通道3例 穿刺点位于上盏20 例、中盏60例、下盏10例 手术结果 平均手术时间140min，平均处理结石时间102min 术中估计失血量约300ml-900ml 术中输血1例，术后输血3例 手术结果 一期手术结石清石率（72/87）82.8% 再次手术5例，总结石清石率(77/87)88.5% 手术结果 术中未发现胸膜，结肠或其他脏器损伤 术后并发症及其处理 发热：17例患者出现发热，其中高热6例，感染性休克1例 术后并发症及处理 出血：术后保守效果不佳者，性肾动脉造影提示形成肾血管动静脉瘘2例，行动脉介入栓塞治疗，术后出血形成膀胱血凝块行膀胱冲洗1例，术后出血经保守治疗未输血、介入栓塞4例 手术后并发症及处理 1例患者术后出院后出现胸腔积液，行胸腔闭式引流术 1例患者术后1月出现肾出血，经肾动脉造影提示假性动脉瘤，经介入栓塞治疗 讨论 体位选择：俯卧位，避开腹部脏器，穿刺后组肾盏 讨论 穿刺点的选择：通常应选择在第十一肋间至第十二肋下与腋后线至肩胛下线之间的范围内的交界处，通过该区域进入肾脏的入点基本在肾脏的外侧缘背侧的乏血管区。 讨论 目标肾盏选择原则：尽量使皮肤与肾脏的距离最短，可以尽可能地到达各组肾盏并最大限度地处理结石。多选择后组肾盏为目标肾盏，由肾盏穹窿部穿刺进入集合系统。 肾上盏、输尿管上段结石以肾上盏为目标肾盏 肾盂、肾下盏结石以肾中盏、下盏为目标肾盏 穿刺定位方式选择： X线或彩超定位下准确穿刺目标肾盏建立经皮肾碎石通道，是保证碎石和清石顺利成功的前提和关键 讨论-X线定位优点 优点： 显示图像直观 扩张过程实时监视 术后查看残石情况 讨论-X线定位缺点 缺点： 二维平面图像 对医患存在放射性 不能显示穿刺路径周围器官 讨论-彩超定位优点 优点： 无辐射 提供三维立体信息 显示集合系统、脉管系统及肾脏周围组织 显示X线阴性结石 不需要依赖造影剂 彩超可了解穿刺区域血管走向，减少损伤 讨论-彩超定位缺点 缺点： 不直观 需具备超声知识，经过特殊培训 需要“人工肾积水” 无法明确观察残留结石 讨论-彩超、X线联合 首先利用彩超精确的定位优势进行穿刺，减少医患接触X线的时间 穿刺成功后，在X线引导下监测导丝的位置及穿刺器、扩张器的深度 讨论-导丝 安全导丝的重要性—对于PCNL的初学者来说，安全导丝可保证穿刺通道位置正确 讨论 扩张通道：筋膜扩张器，金属扩张器，套叠式扩张器，球囊扩张器 扩张时宁浅勿深 讨论-碎石通道选择 标准通道（standard PCNL） 微通道（mini PCNL） 超微通道（ultra-mini-PCNL） 通道选择-标准通道 标准通道（standard PCNL） 20~24 F 取石快，清石率高 降低术中肾盂内压力，减少毒素、致热源的吸收 肾脏损伤、出血机率增加 通道选择-微通道 微通道（mini-PCNL） 16~20 F 穿刺通道小，肾脏损伤小，并发症少 对于合并肾盏颈狭窄的更具有优势 效率低，适合直径小于2cm肾结石 通道选择-超微通道 超微通道（ulrta-mini-PCNL） 11~13 F 6 F mini-肾镜+钬激光 直径2 cm肾结石 取石效率低 灌注压力大 亦可