中国血液透析用血管通路专家共识课件_1.ppt

Page ? * 中国血液透析用血管通路专家共识（第1版） 芳村透析科 胡勤晴 目录 血管通路的临床目标 血管通路持续质量改进 动静脉内瘘 血液透析CVC 第1章 血管通路的临床目标 维持性血液透析患者血管通路的比例 自体动静脉内瘘80%；移植物AVF10%；带隧道带涤纶套导管10%。 在以下部位或构型时初始通路失败率 前臂直型移植物15%；前臂袢型移植物10%；上臂移植物5%。 通路并发症和通畅性 自体动静脉内瘘：?内瘘血栓形成低于0.25次/患者年；?内瘘感染少于1%；?内瘘寿命至少3年。 移植物内瘘：?移植物血栓低于0.5次/患者年；?移植物感染发生率不超过10%；?移植物寿命至少2年；?移植物PTA术后寿命至少4个月。 首次血管通路类型的选择 “内瘘第一” 第2章 血管通路持续质量改进 建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组，包括：肾科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生、透析通路协调员。 自患者选择血液透析开始，通路小组成员即参与患者血管通路建立、评估与监测、并发症处理。 透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训，并制定持续培训计划。 第3章 动静脉内瘘 1. 动静脉内瘘建立前准备 1.1 患者宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立的时机 1.2 上肢血管保护 1.3 患者评估 病史、物理检查（动脉系统、静脉系统）、辅助检查（CDU、血管造影） 1.4 心脏系统 EF小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术 第3章 动静脉内瘘 3 动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法 3.1 AVF成熟的定义及判断标准 定义：内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足的定义为：透析时泵控实际血流量达不到200ml/min。 判断标准： ?物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。?测定自然血流量超过500ml/min，内径大于5mm，距皮深度小于6mm。 第3章 动静脉内瘘 3.2 AVF穿刺时机及方法 ?建议最好在手术后8~12周以后开始穿刺，特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。适当延长内瘘的首次穿刺时间，可延迟内瘘功能不良的发生。 ?穿刺时注意严格无菌原则。 ?穿刺顺序和方法 远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，不推荐定点穿刺（使用钝针的纽扣穿刺法例外），避免吻合口附近的穿刺。穿刺针与皮肤呈20~30??角。推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近瘘口时。 ?穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号（17~18G）穿刺针，较低的血流量（180~200ml/min）。 ?透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。 3.3 AVF成熟不良的处理 成熟不良的定义：AVF术后12周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和（或）血流量不足。 处理方法：功能锻炼；结扎静脉属支；处理（流出道）静脉或（流入道）静脉或（流入道）动脉狭窄；改为近端内瘘；移植物内瘘及静脉表浅化。 第3章 动静脉内瘘 3.4 AVG 通常在AVG术后2~3周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐3~6周后再开始穿刺。 穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。 穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺与皮肤呈30~40?角。 第3章 动静脉内瘘 4 动静脉内瘘的评估与监测 ?通路血流量监测（磁共振血流成像、变速流多普勒超声、超声稀释法等）建议每月监测1次； ?物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长等； ?多普勒超声：建议每3个月1次； ?非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次； ?直接或间接的静态静脉压检测，建议每3个月1次。 治疗时机：当移植物内瘘流量600ml/min，自体内瘘500ml/min时可进行早期干预；移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比0.5时；移植物内瘘的动脉端静态压力比0.75时，要及时采取干预措施。 第3章 动静脉内瘘 5 动静脉内瘘并发症的处理 5.1