肝硬化腹水的规范化治疗课件.ppt

肝硬化腹水的规范化治疗-基于相关肝硬化腹水指南的解读 1.2004年美国成人肝硬化腹水治疗指南 2.2009年美国成人肝硬化腹水治疗指南 3. 2010年欧洲肝病学会肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征指南 2004年指南推荐意见分级 2009年指南推荐意见分级 概 况 腹水是肝硬化由代偿转为失代偿一个重要标志。 正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。 任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。 难治性腹水（refractory ascites RA）是肝硬化失代偿早中期转化为晚期的重要表现。约占肝硬化腹水5%～10% ，是临床治疗棘手问题。 75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1％）等。 腹水的程度 可半定量为： 1＋，仅在仔细检查时发现； 2＋，容易发现，但量较少； 3＋，腹水明显，但非张力性； 4＋，张力性腹水。 肝硬化腹水形成的机制 血浆胶体渗透压减低 液体静水压增高 淋巴流量增加、回流受阻 肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩 腹膜血管通透性增加 腹水的体格检查 如腹部浊音量大于正常情况(病人仰卧位腹部侧面叩诊气-液体高于正常水平)，这种转移性试验发现腹肋部浊音必定存在1500ml液体。 如无腹肋部浊音，病人出现腹水的概率不到10％。腹部的液波和凹陷性水肿现已弃用。 源于病史和体格检查而疑似新近出现的腹水，其诊断需用成功的腹部穿刺术和／或超声检查加以证实。 腹部穿刺术 合理的腹部穿刺术抽取腹水液进行分析是最迅速和最有效的腹水病因诊断方法。 尽管以往有系列性发表腹部穿刺术引起较高的感染率，甚至有较高的病死率报道，当腹穿术采用套针后，最近更多研究认为腹水病人进行腹穿术并不增加病死率和感染率。 虽然临床上71％的腹水病人发现有凝血时间异常，但已有报道腹穿术引起的合并症仅为1％(腹壁血肿)。尽管有较多的一系列合并症出现(腹穿针引起腹腔积血或进入肠腔)，但其发生率少见(1/1000)，这种操作不应予停止。实际上，部分医生对肝硬化有凝血功能障碍的病人进行腹穿术前常给予血制品(新鲜血浆和／或血小板)，但这种措施没有资料支持。预防性输入血制品的风险和价值超过受益面。 一项1100例大规模腹穿术研究发现，尽管(1)无预防性输血；(2)血小板低达19 000／mm (19×109／L)(54％50 000)；(3)凝血酶原时问国际标准化比率高达8.7(75％1.5 and 26．5％ 2.0) ，并无出血并发症。 以前，腹腔穿刺部位通常选择在腹中线，现已证实更应选择在腹壁左下象限头侧部位2横指和中2横指到髂前上棘处。此处腹壁薄，液池大于中线处。如果因为肥胖体检定位困难，可采用超声检查确定腹穿术部位。 腹腔穿刺术几乎无禁忌症。只有在临床上证实有纤维蛋白溶介或弥散性血管内凝血的凝血功能障碍的病人应予避免。这种概率出现不到千分之一。还没有资料提供避免腹腔穿刺术的凝血参数阈值。 2004指南推荐意见 1、无论是住院病人还是门诊病人，临床有明显新近出现的腹水应行腹腔穿刺术和腹水液检验分析(证据II一III级) 2．因为出血并不常见，不推荐腹腔穿刺术前预防性应用新鲜血浆或血小板(证据III级) 2009指南推荐意见 1．首次发生腹水患者无论门诊或住院均应进行腹腔穿刺、腹水的实验室检查以明确腹水性质。(Ⅰ，c) 2．因腹腔穿刺时出血非常罕见，腹腔穿剌前不推荐常规预防性应用新鲜冰冻血浆或单采血小板。(Ⅲ，c) 腹水分析 确定最佳的试验策略，需要更进一步的研究结果。而对诸多标本，按大量试验顺序，一种推导性处理更加可取。如疑似肝硬化腹水没有合并症，在初次标本中仅做筛选试验(如细胞计数和分类，白蛋白和总蛋白浓度)。如这些试验结果异常，在另一份腹水标本再做进一步试验。 许多试验室可储存几天的一部分标本，如需要此标本可进行人工操作再做试验。由于大多数标本没有肝硬化腹水其他的合并症，因此，绝大多数病人不需要进一步检验。 如疑有腹水感染(发热、腹痛、或不能解释的脑病)，应在血培养瓶做腹水细菌培养。用尿浸渍片只需90s~2min就可发现腹水内中性粒细胞数；经其他研究证实，这已成为提供早期疑似感染病例的常规检查方法。 自动细胞计数仪已显示其正确性，结果快速可靠，可取代人工细胞计数。其他试验，如腹水总蛋白、乳酸脱氢酶和葡萄糖，可在临床判断基础上对初次标本进行检查，有助于鉴别继发性腹膜炎。腹水中癌胚抗原5ng／mL或碱性磷酸酶240U，确切表明由于肠腔穿孔进入腹水缘故。 血清一腹水白蛋白梯度(SAAG)对腹水分类的前瞻性研究中证实优于总蛋白的漏出液／渗出液概念和改良的胸膜腔漏出液／渗出液的标准。 计算SAAG应在同一天内获取