股骨头坏死课件_1.ppt

* “ ” “ ” 成人股骨头坏死的诊断与治疗 侯秀伟 漯河医专二附院 前言 股骨头坏死曾被称为股骨头缺血性坏死和股骨头无菌性坏死，是骨科常见的难治性疾病。对任何年龄段，任何病理分期的患者，规范的诊疗方案都非常重要。为了更加规范而有效的诊治股骨头坏死，中国医师协会，中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组和中华医学会骨科分会显微修复学组共同组织国内股骨头坏死研究领域的专家，于2015年3月21日经过对既往专家共识的讨论，修改，结合近几年的研究进展，制定了成人股骨头坏死临床诊疗指南。 一）定义 股骨头坏死是股骨头静脉淤滞，动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡及发生随后的修复，继而引起骨组织坏死，导致股骨头结构的改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。 概述 二） 流行病学： 我国股骨头坏死的患病率为平原农民11.76/万，城市居民9.57/万，工人7.92万，山区农民6.26万，沿海渔民5.53/万 三）病危及高危人群 股骨头坏死分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死的的主要致病因素包括股骨颈骨折，髋臼骨折，髋关节脱位/髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿），非创伤性股骨头坏死在我国的主要病因为皮质类固醇类药物的应用，长期饮酒过量，减压病（或称Caisson病，可累及全身多器官。引起骨坏死的原因系随减压状态时血中氮气分离，不能在肺内交换而在组织和小血管内堆积。氮气在脂肪内的溶解度是水的5倍，因此氮气在富有脂肪组织的骨髓中堆积而引起骨坏死。此类骨坏死可发生在从高压状态回复到大气压状态，也可发生在从大气压至低压状态，如高原生活和潜水工作者。）血红蛋白病，自身免疫病和特发病。吸烟，肥胖等增加了发生股骨头坏死的风险，被认为与股骨头坏死相关。 二 诊断标准 1． 临床症状、体征和病史：多以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史。 2.MRI影像 MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性。 T1WI 显示局限性软骨下线样低信号或 T2WI 显示双线征。 3． X 线片改变 常见硬化、囊变及新月征等表象。 4． CT 扫描改变 硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂。 5． 核素骨扫描初期呈灌注缺损 ( 冷区) ; 坏死修复期示热区中有冷区即 “面包圈样”改变。 6． 骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50% ，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。 7.数字减影血管造影：表现为股骨头血供受损，中断或淤滞。不建议在诊断中常规应用。 三 鉴别诊断 对具有类似临床症状、X 线改变或 MRI 改变的患者，应作出鉴别。 1． 中、晚期髋关节骨关节炎 当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其 CT 表现为硬化并有囊性变，MRI 改变以低信号为主，可据此鉴别。 2． 髋臼发育不良继发骨关节炎 股骨头包裹不全，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，容易鉴别。 3． 强直性脊柱炎累及髋关节 常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点多为 HLA-B27 阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并 ONFH，股骨头可出现塌陷但往往不重。 4． 类风湿关节炎 多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，易鉴别。5． 股骨头内软骨母细胞瘤 MRI T2WI 呈片状高信号，CT 扫描呈不规则的溶骨破坏。 6． 暂时性骨质疏松症 ( ITOH) 可见于中青年，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X 线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI 可见 T1WI 均匀低信号，T2WI 高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与 ONFH 鉴别。病灶可在 3 ～ 12 个月内消散。 7． 软骨下不全骨折 多见于 60 岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X 线片示股骨头外上部稍变扁，MRI 的 T1 及 T2 加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2 抑脂相显示片状高信号。 8． 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为: 青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT 及 X 线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI 示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。 9． 滑膜疝洼 ( synovial herniation pit) 此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI T1WI 低信号、T2WI 高信号的小型圆形病灶，位于股骨颈上部皮质，通常无症状。 10． 骨梗死 发生在长骨骨干的骨坏死不同时期其影像学表现不