肺结核指南课件.ppt

2003年ATS/CDC/IDSA: 肺结核的治疗 徐 凌 治疗策略  ——强化期:2月，巩固期:4或7月 6月治疗方案中，强化期需4联抗痨（INH耐药菌株比例较高）。 如果药敏证实为敏感菌株，不需要使用EMB。 儿童视力监测困难，通常不建议使用EMB，除非(1)可能为耐INH菌株感染；(2)成人型结核（上叶浸润、空洞形成）。 严重肝病、痛风、妊娠时不要使用PZA。 因全球耐SM菌株日益增加,不建议用SM替代EMB，除非药敏证实为SM敏感菌株或该地区无SM耐药菌株。 以下3种情况，巩固期需7个月： （1）敏感菌株引起的空洞型肺结核且治疗 2个月后痰培养仍阳性者。 （2）强化期未使用PZA者。 （3）治疗2个月后痰培养仍阳性、巩固期接受每周1次INH、RPT者。 空洞型肺结核或治疗 2个月后痰培养仍阳性者，如有以下情况需考虑延长治疗： （1）低于理想体重10％以上 （2）HIV感染 （3）胸片上病变范围广泛 培养阴性的结核，含INH、RIF方案治疗4月即有效。 含RIF方案中，2月强化期后继续使用PZA不提供额外疗效。 HIV感染者CD4+100／ml时，不建议每周2次给药 每周1次INH、RPT仅用于HIV（－）、治疗2月时痰涂片（－）的非空洞型肺结核患者 RPT不要用于HIV感染者或肺外结核者。 菌阳肺结核的治疗 活动性、菌阴肺结核及非活动性结核的治疗 结核治疗方案 不能使用INH，或为INH耐药株： a. RIF、PZA、EMB 6月：与含INH的方案疗效相似 b. RIF、EMB12月，至少在 2月强化期中服用PZA 多种一线药不能使用：同多药耐药结核 治疗时的注意事项（1） 对所有结核患者均建议行HIV检测。 对HIV感染者应测定CD4+细胞数。 有感染乙肝、丙肝危险因素者（如：注射吸毒、生于亚洲或非洲、HIV感染）应行相关病毒学检测。 所有成人于治疗前均应测定AST、ALT、BIL、AKP、Cr、PLT。治疗期间无需常规测定肝肾功能和PLT，除非患者治疗前即存在异常或有肝损的高危险（乙肝、丙肝感染、嗜酒）。 治疗时的注意事项（2） 如果服用EMB，治疗前需测定视力及红绿色觉。治疗后每月询问视力情况（视物模糊或暗点）。用药2月以上、用量15-20mg/kg、肾功能不全的患者应每月测定视力及红绿色觉。 肺结核治疗期间应至少每月行痰涂片和培养（痰涂片阳性者每2周1次），直至连续两次培养阴性。 一线抗结核药应一起服用；避免分次服药。 使用复合制剂时需注意：如果患者的体重90kg，三药复合制剂中的PZA剂量将不足，需另外补充PZA。 治疗失败与高复发危险患者的识别 最初的胸片上有空洞且2月强化期结束时痰培养阳性的患者容易治疗失败或复发。 ——USPHS研究中，空洞＋2月时痰培养阳性者复发率近21％，只有上述一项者复发率5－6％，两项均无者复发率为2％。 特殊情况下的治疗 ——HIV感染者 同时进行抗逆转录病毒治疗和抗结核治疗是不明智的。 专家的意见为：首先抗结核治疗。4－8周后开始抗逆转录病毒治疗。 CD4＋350/ul者，可于抗结核治疗开始后任何时候开始抗逆转录病毒治疗。 已开始抗逆转录病毒治疗者通常应继续治疗，治疗方案根据药物－药物相互作用进行调整。 CD4+ 100/ul者应接受每日或每周3次的治疗。 特殊情况下的治疗 ——HIV感染者 抗逆转录病毒药可分为： （1）核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs） （2）核苷酸类似物逆转录酶抑制剂（NtRTIs） （3）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs） （4）蛋白酶抑制剂（PIs） NRTIs和NtRTIs与标准抗结核药之间没有明显的相互作用，可与利福霉素合用而无需调整剂量。 NNRTIs和PIs，随药物的不同，对细胞色素P450同功酶有抑制或诱导作用，会改变利福布丁的血浓度。 特殊情况下的治疗 ——HIV感染者 尽量全程使用利福霉素。 利福布丁的药物相互作用较少，可代替RIF，与RIF有相等的疗效（利福布丁与抗逆转录病毒药需调整剂量）。 RIF可与某些抗逆转录病毒药合用。 CDC建议方案： ① RIF＋依菲韦伦＋2种NRTIs ② RIF＋利托那韦（ritonavir，PIs）＋1种以上NRTIs ③ RIF＋利托那韦＋沙奎那韦（saquinavir，PIs） ④ RIF＋3种NRTIs 特殊情况下的治疗 ——HIV感染者 NNRTIs中的地拉韦定（delavirdine)不能与任何利福霉素