产科麻醉临床指南（2008年）课件.ppt

产科麻醉临床指南(2008年)部分解读 南京医科大学附属常州二院麻醉科 恽伟方 yhfdoctor@163.com 产科麻醉临床指南(2008年) 姚尚龙（执笔） 吴新民 赵晶 沈晓凤 鲁惠顺 大纲： 一、 妊娠期生理改变 二、 麻醉药物对母体、胎儿及新生儿的影响 三、 剖宫产的麻醉 四、 分娩镇痛 产科麻醉与普通麻醉的区别 病理生理改变 药物代谢动力学、药物效应动力学变化 麻醉方式选择、注意事项 特殊病例的麻醉处理 妊娠期生理改变 心血管系统 呼吸系统 消化系统 神经系统 其他系统 心血管系统 血容量 血液成分 呼吸系统 功能余气量（FRC） 孕妇氧耗增高（约20％） 呼吸性碱中毒（PCO2＜20mmHg、PH 7.55） 氧离曲线右移，组织氧释放容易 孕妇呼吸道粘膜呈充血状态，更易引起 出血和水肿，全麻气管插管时操作务必 要熟练、轻柔 ！ 消化系统 胃排空延迟 胃内压增加，易返流、误吸 胎盘分泌的促胃酸激素，孕妇胃酸的分泌 增加 神经系统 孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高； 孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少； 孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚MAC分别比正常降低25%和40%。 其他系统 内分泌方面 促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，BMR增加；血清皮质醇浓度增加，孕妇肾上腺皮质功能亢进；肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，防止负钠平衡及血容量减少。 麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响 胎盘屏障 麻醉性镇痛药 镇静安定药 全身麻醉药 局部麻醉药 胎盘屏障 麻醉性镇痛药 哌替啶 1、剂量、起效和作用时间 2、新生儿的抑制作用 芬太尼 芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高； 低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。 吗啡 胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现已被哌替啶、芬太尼等药取代。 瑞芬太尼 短时效μ阿片受体激动剂，血液中被非特异性酯酶代谢，血浆中半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应。 布托啡诺和纳布啡 合成的阿片受体激动－拮抗药，2mg 布托啡诺或10mg 纳布啡对呼吸的抑制作用和10mg 吗啡的作用相当；有封顶效应，可引起胎心改变，临床上没什么特别的优点。 曲马多 主要作用于μ受体，镇痛效价约为吗啡的十分之一，其对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢，但镇痛时间长，可维持4-6 小时， 镇静安定药 安定 镇静和抗焦虑，容易通过胎盘，静脉注射10mg 在30~ 60 秒内，或肌肉注10~20mg 在3~5 分钟内即可进入胎儿。在新生儿的半衰期较长，可导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害。 咪达唑仑 高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，抗焦虑、催眠及抗惊厥，无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC ，与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用，可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇。 氯丙嗪和异丙嗪 主要用于先兆子痫和子痫病人，起解痉、镇静、镇吐及降压作用。有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可提高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异丙嗪合用。 全身麻醉药 硫喷妥钠 产科最常用的全麻诱导药，可迅速通 过胎盘，但进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。大剂量可抑制新生儿呼吸，诱导剂量不超过7mg/kg。 对脑似有保护作用！ 氯胺酮 可迅速通过胎盘，静注1-1.5mg/kg 对胎儿没有明显影响，一般不超过2mg/kg。氯胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用。 异丙酚 可透过胎盘，大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。易发生低血压，影响胎儿血供，故应慎重。 依托咪酯 0.3mg/kg 用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯用于血压低、心血管功能较差的孕妇。 肌肉松弛剂