预防医学子宫内膜异位症课件.ppt

子宫内膜异位症诊治进展 概述 内异自70年代以来发病率逐渐升高，近10余年随着腹腔镜技术的广泛开展，该病的发病率更呈明显上升趋势 目前对该病的诊断和治疗方法较多，但效果仍不理想 随着分子生物学及免疫学技术的发展，对内异的基础研究有了一定的突破也带动了诊断及治疗技术的进展 　 定义 新的观点 内膜异位现象为一种生理情况，出现症状时才是疾病。 基础研究 内异症的病因和发病机理的研究，主要集中在子宫内膜细胞的黏附、种植、侵袭、新生血管的形成和机体免疫机理的变化等方面。热点是新生血管的形成。 盆腔内异症的发生应有5 个关键步骤: 内膜细胞黏附到腹膜表面-内皮损伤,黏附 侵入腹膜间皮细胞层 种植灶部位炎症细胞募集 病灶周围新生血管生成 内膜细胞增殖及异位病灶形成。 总之内异症发病原因的基础研究中，目前认为细胞免疫功能的异常，尤其是腹膜局部防御系统缺陷，是异位症发生的重要原因之一 各种细胞因子则起到了推波助澜的作用 虽然这些研究目前已达到了较深的层次，但诸多的细胞因子中究竟何者起关键作用尚待明确。而且在内异症中子宫内膜本身也有原因不明的内在差异性，这些均有待于进一步研究。 诊断 一般公认盆腔子宫内膜异位症病变部位临床可分为3大类：腹膜、卵巢与直肠阴道膈。前二者共同的特征是周期性出血，而后者的特点为腺体与平滑肌增生。 腹腔镜是诊断的金标准，超声、CA125、EMAb联合测定是目前无创伤诊断的理想方法 腹腔镜 腹腔镜检查及术中活组织检查是诊断内异症的“金标准”。 对微小、非典型及腹膜外病变及盆腔严重粘连情况，易漏诊，造成假阴性结果。 Gleicher等介绍的一种泡沫试验方法，可以提高诊断率。对于不典型的病灶也可作热色试验。 影像学方法 超声检查为最常用的方法。有报道妇科检查和超声检查对内异症的诊断准确率为60％左右。但对盆腔局灶性病灶无价值，也不能鉴别包块的性质 MRI诊断的特异性较高，可以区分新、旧囊肿，有助于评价囊液的性质和对药物治疗的反应，尤其对腹膜外病变、粘连下方以及脏器(如膀胱、肠道等）的病变，如与腹腔镜联合应用，有互补作用，但对盆腔广泛性病变的诊断敏感性不高。 生化检测 尚无生化指标对诊断及监测内异症病情进展十分有价值。 CA125特异性不强，还与月经周期有关，月经周期第1-3天血CA125升高最明显。和EMAb联合测定敏感性50％，特异性80％。 晚期内异症患者血C反应蛋白、血清淀粉样物A升高。抗心磷脂抗体亦增高。 其他 P450芳香化酶EM患者正位及异位内膜均有该其因的表达，而无此病的正位内膜无表达。 治疗 目的 缓解疼痛 去除内膜异位病灶 恢复正常解剖及生育功能 治疗方法的选择 症状不明显或者可用药物控制的腹膜型内异症,可暂时不用手术治疗。有作者建议对肠道、输尿管以及阴道直肠隔内异症进行期待治疗, 可避免盆腔手术所带来的并发症 如果内异症出现盆腔包块、不育或盆腔疼痛经药物治疗无效,则应考虑手术治疗。 药物治疗 药物有口服避孕药、孕激素、达那唑、内美通、米非司酮及GnRH-a等。目前药物治疗的研究热点是GnRH-a的应用。 方法 期待疗法 观察5～12周期，妊娠率55％～75％ 药物治疗 热点GnRH-a及其反向添加疗法 手术治疗 腹腔镜手术 剖腹手术 介入治疗 避孕药和高效孕激素 即假孕疗法。从20世纪50年代开始使用该疗法。周期或连续服用6~12月。自70年代起已被丹那唑所取代。 丹那唑 是一种人工合成的17a-乙炔睾丸酮的衍生物 能抑制下丘脑GnRH的脉冲式释放，也可直接作用于子宫内膜和卵巢，故称“假绝经疗法” 此疗法可使66%~100%的病人症状消失，51%~94%的病人妇科检查的体征有好转，70%~90%的病人腹腔镜下病灶消失，停药后妊娠率为26%~76%，复发率10%~12%。 丹那唑主要副作用为高雄激素、低雌激素症状及肝功能异常。 适用于轻度或中度EM但痛经明显或要求生育的患者。 孕三烯酮 是一种三烯19-去甲甾类化合物，它能减少下丘脑垂体轴的促性腺激素分泌，它还可使体内游离雄激素水平上升。 特点： 控制症状有效率100% 服药后停经快，停药后复潮亦快 促进直径小于5cm的异位病灶吸收，甚至使小病灶萎缩、消失 副作用轻 用药量小，使用方便 他莫普芬 是三苯乙烯化合物，主要作用为在体内争夺雌激素受体 与丹那唑相比缓解疼痛作用强而副反应少 当卵巢功能衰退后，它则表现为弱雌激素作用 对围绝经期的EM患者应慎用此药并严密随访 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 为人工合成的十肽类化合物，其作用与天然的GnRH相同，能促进垂体细胞释放LH和FSH 此疗法称为“药物性卵巢切除”。自1982年首次应用于EM的治疗后，发现其对抑制子宫腺肌病具有独特的功