医学保健急性脑卒中的颅内压_和血压的管理课件.ppt

第四军医大学西京医院神经内科 前 言 脑卒中是人群致死的三大主因之一 急性脑卒中后的颅内压与血压的管理是治疗中十分重要的环节，但目前还缺乏规范 急性脑卒中的颅内压的管理 消除水肿、清除血肿、疏通积水 颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致死的重要因素之一 脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压增高的三大要素 消除脑水肿、清除血肿及疏通脑积水是降低致残致死的主要手段 急性脑卒中早期脱水治疗 脑水肿是急性出血性卒中和大面积脑梗死中常见的病理变化 脑水肿处理不当症状恶化妨碍康复，严重者可导致脑疝形成，危及生命 重 点 内 容 什么情况下需要脱水治疗 脱水治疗时机、疗程 脱水治疗的药物选择 脱水治疗的不良反应 急性脑卒中早期脱水治疗目标 早期脱水治疗是治疗脑水肿的主要手段 治疗脑水肿的目标 降低颅内压 维持足够的脑灌注，避免缺血恶化 预防继发于脑疝形成的脑损伤 急性脑卒中早期脱水治疗现状 目前主要应用甘露醇脱水 主要用于大面积脑梗死及脑出血者 主要存在问题 适应证掌握不严, 如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用脱水治疗 脱水治疗的时机与疗程应用不当 用法不当(剂量、间隔时间、速度等) 对脱水剂的不良反应重视不够 卒中早期脱水治疗方法（一） 大面积脑梗死或脑出血一般在24~48h后出现脑水肿，3～7d达高峰，完全消褪要20d 有些人认为早期甘露醇脱水会使血肿加大, 国人小样本研究未发现甘露醇脱水会使血肿扩大 脱水治疗维持多长时间 按美国卒中学会“指南”不超过3～5d，短期用 个体化治疗 卒中早期脱水治疗方法（二） 甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物 甘露醇的用量 0.25~0.5g/kg，2g/kg·d 成人每日1000ml（20%）（我国药典） 甘露醇应用次数与持续时间 一般不超过5d 每4~6h一次 使用方法:每次50~100g,滴速10ml/min,日量100~200g 卒中早期脱水治疗方法（三） 甘露醇的不良反应 反跳，容量负荷，肾功损害，水电解质平衡改变,高渗昏迷等 结论：恰当时机、适当剂量、短期个体化治疗 卒中早期脱水治疗方法（四） 甘油制剂（甘油果糖、甘油氯化钠） 既往认为有一定脱水作用，脱水作用温和，无反跳, 但脱水力弱 不良反应：溶血、急性肾衰、血糖升高 激素：一般不用，可加重感染及糖尿病 抢救生命时可短期应用 速尿：利尿脱水，提高血浆渗透压，减轻脑水肿和降低颅内压，可作为甘露醇脱水治疗的补充，或与其联合应用 卒中早期脱水治疗方法（五） 白蛋白：改变胶体渗透压来脱水，并可改善神经功能评分 用量：中～大剂量（0.63~2.0g/kg·d），亦有小剂量（10g/d）者 高张盐水（7.5%~10%） 国外有用，国内几乎没人用 不良反应：高钠血症、肺水肿、充血性心衰 卒中早期脱水治疗方法（六） 日输液总量=24 h尿量+ 蒸发失水量- 内生水量（≈ 24 h尿量+ 800 ml） 发热、高室温时应据红细胞压积加以调整 血肿清除与外科减压 血肿清除 超早期6～12h，最好24h后 幕上出血40ml,幕下20ml 内科治疗无效 活动性出血，血管畸形、动脉瘤、出凝血机制障碍引起的出血、斑片状出血慎用或忌用 方法：开颅、内镜、立体定向、钻颅 外科减压及脑室引流 清除血肿、消除水肿、外科减压与积水引流是解除继发性脑积水的根本方法 降低脑代谢-亚低温治疗 最常采用亚低温（34 ℃ ） 正常供氧时，体温降低1 ℃ ，中枢氧代谢降低5%。 降低高能磷酸盐消耗及减少乳酸堆积 亚低温保护血脑屏障，减轻脑水肿，预防过度灌注后损伤……，对脑缺血有保护作用 降温方法：人工冬眠；物理降温（冰帽、冰毯、冰袋、4℃生理盐水灌胃或保留灌肠） 消除脑水肿的其他措施 治疗可以加重颅内压增高因素：低氧、高碳酸血症、高热 床头抬高20o～30o 颅内压升高者应尽量避免应用降血压药、血管扩张药, 以免引起脑低灌注 限制入量及 忌用低渗液体 急性脑卒中后血压的管理 正常血压与高血压 理想血压120/80mmHg 正常血压130/85mmHg WHO: 高血压SBP≥140mmHg或 DBP≥90mmHg 　　　 高血压Ⅰ级（轻度）:140~159/90~99 高血压Ⅱ级（中度）:160~179/100~109 　 高血压Ⅲ级（重度）:≥180/110 血压的调整 发病48 h内的血压升高是一种应激反应，多不需处理；48h后的血压升高，多因颅压升高所致（代偿性） 血压持续升高，易发生梗死后出血，或再出血，宜调整 血压＞185/110 mmHg，常规降压；过高时（ ＞220/140 mmHg）可用硝普钠0.5μg/kg.min或拉贝洛尔1