李宜 自发性腹膜炎课件.ppt

自发性细菌性腹膜炎安徽省立医院 李宜 定义 自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。 自发性细菌性腹膜炎的分类 诊断依据 腹水中性粒细胞（PMN）≥0.25×109/L 腹水培养阳性 无腹腔内外科性感染源 诊断依据 腹水中性粒细胞（PMN）＜0.25×109/L 腹水培养阳性 无腹腔内外科性感染源 （此型可视为早期腹水感染，其中40%进展为SBP，60%自行缓解，2天后再次复查） 诊断依据 腹水中性粒细胞（PMN） ≥ 0.25×109/L 腹水培养阴性 无腹腔内外科性感染源 排除腹膜癌、结核性腹膜炎、胰腺炎 30天内未用过抗生素治疗 （此类少数可自发缓解，但大多临床症状、体征和病死率与SBP相似，因此处理同SBP） 肝硬化为何易发SBP? 全身免疫力下降： 肝脏免疫功能下降： 胃肠道屏障功能和抗感染能力减退： 侵入性操作： 医院感染： 2010年欧肝会关于肝硬化自发性腹膜炎的一组相关数据 肝硬化失代偿患者并发感染中，SBP占25%，尿路感染占20%，肺炎15% 早年SBP病死率90%，今年早诊治虽大幅下降，但仍高达20% 门诊肝硬化中腹水流行率1.5~3.5%，住院患者可达10% 2010年欧肝会关于肝硬化自发性腹膜炎的一组相关数据 一旦发生消化道大出血，包括SBP在内的感染发生率为30~50% 第一次发生SBP之后，1年内再次发生的比例大约是70%，发生一次后一年生存率为30~50%，2年仅为25~30%。 一旦发生SBP，均建议对患者实施肝移植术 SBP的相关临床问题 腹水病人发热不能用其他原因或其他部位感染来解释的应考虑SBP 腹痛，腹部压痛，反跳痛可有，但不一定很严重 腹水突然增多，或利尿剂效果不佳，表现为难治性腹水高度怀疑SBP 突然发生感染性休克者多有SBP存在 SBP的相关临床问题 约半数SBP实际上可能没有任何症状或症状不典型，故中度腹水者住院后都应腹穿 无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾功能迅速恶化是SBP的表现之一 短期内出现黄疸加深、肝性脑病可能与SBP有关 如何提高腹水培养阳性率？ 抗生素应用前 用血培养瓶增菌，同时送厌氧、需氧培养 腹水量≥10ml，离心后培养可提高阳性率 同时送血培养，研究发现5%的SBP有菌血症 自发性腹膜炎的抗菌治疗 获培养前经验治疗——个体化方案 初次？复发 社区？院内？ 有出血？无出血？ 基础疾病状况 1063例SBP腹水培养结果分析 自发性腹膜炎的抗菌药物选择 头孢噻肟：2g，静滴，q8h 头孢吡肟：2g，静滴，q12h 左氧氟沙星：0.4，静滴，qd 阿莫西林/克拉维酸：1/0.2，静滴，q8h 哌拉西林/他唑巴坦：3.375，静滴，q8h 美罗培南：1g，静滴，q8h 亚胺培南：0.5g，静滴，q6~8h 避免氨基糖苷类，以免损害肾脏诱发肝肾综合症 自发性腹膜炎的抗菌治疗疗程 抗生素疗程个体化 一般10~14天 症状体征消失 腹水PMN＜0.25×109/L 腹水细菌培养阴性 轻者病情缓解可改口服 抗生素联合白蛋白治疗 抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究） 126例肝硬化腹水发生SBP的患者 分组： 头孢噻肟 头孢噻肟+白蛋白 白蛋白组给药方案：1.5g/kg, 诊断SBP后头6小时，第三天予以1g/kg 疗效评估 密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25% 进一步的治疗选择： 细菌药敏结果调整抗生素 加强针对耐药球菌、厌氧菌或真菌的治疗 考虑继发性腹膜炎的可能 自发性腹膜炎的预防 上消化道出血的初级预防：诺氟沙星0.4，口服，BID，7天（研究发现此类患者入院后10天内并发SBP在内的感染几率为25~65%） 高危患者的初级预防：腹水蛋白＜10g/L，补蛋白同时给予诺氟沙星预防，0.4，QD 再发SBP的预防：长期口服诺氟沙星或左氧氟沙星，1年以上，直至肝移植 2009年AASLD腹水处理指南建议 对无消化道出血的肝硬化腹水病人，如腹水蛋白＜15g/L并有以下一项者应长期口服诺氟沙星预防 血肌酐≥106umol/L 血尿素氮≥4.2mmol/L 血钠≤130mmol/L Child Pugh评分≥9分且总胆红素≥51.3umol/L 诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究 目的：选择性肠道去污染的益处到底有多大？ 方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者，服用诺氟沙星400mg/d, 1年（二级预防） 其他预防措施 积极治疗原发病：护肝、抗病毒、降低门脉高压、利尿等 调整肠道功能 ：如活菌制剂 提高机体免疫力：如胸腺肽等 存在问题 长期预防