肾动脉狭窄介入和药物治疗比较课件.ppt

肾动脉狭窄患者支架植入随机对照研究 血管成形支架置入手术降低收缩压和舒张压的效果明显优于药物治疗。荟萃分析也证实肾血管成形术能更好地控制血压,改善肾功能 2 有60 %～70 %的患者行肾血运重建术后高血压得到改善 支架置入治疗RAS的效果显著优于球囊血管成形术 不同方法对肾动脉狭窄治疗效果及血压改善情况 2 不同治疗方法肾动脉跨病变压力阶差的变化 肾动脉介入前 肾动脉狭窄处球囊扩张 肾动脉支架植入术后 与单用球囊扩张比较，支架置入可以明显降低跨病变压力阶差 2 肾动脉血管成形术后对血压的影响 BP (left panel) and number of antihypertensive medications (right panel) at baseline and follow-up. Solid lines, the medical group (p=0.03 for systolic BP [SBP], p=0.01 for diastolic BP [DBP]); dashed lines, the stent group (p=0.01 for SBP, p= 0.03 for DBP). 大多数动脉粥样硬化性RAS 伴高血压患者肾动脉血管成形手术后血压得到了改善，可以减少服用降压药物，但治愈肾动脉高血压的很少。 3 肾动脉血管成形术后对肾功能的影响 Total kidney (left panel) and stenotic kidney (right panel) GFR at baseline and follow-up. Solid lines, the medical group (p=0.03 for total GFR,p=0.07for single kidney GFR); dashed lines, the stent group (p=0.05 for total GFR, p=0.03for single-kidney GFR) 支架治疗组对整个肾小球滤过率和单个肾小球滤过率显著改善。 3 肾血管血运重建对心脏功能的影响 1 肾动脉狭窄引起的心脏功能紊乱综合征包括冠状动脉缺血加剧及因外周动脉收缩和(或) 容量负荷加重引起充血性心力衰竭的恶化。 2 肾血运重建后血压降低，体液潴留减少，减轻心脏负荷，心功能改善 3 ACEI/ARB药物使用，保护心脏功能 肾功能改善，动脉粥样硬化延缓，减轻心肌缺血 3 肾动脉狭窄血管成形适应症： 血流动力学明显异常的肾动脉狭窄伴随以下一种或几种特征: 进展性高血压（急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、不能耐受降压药物） 突发的肾功能恶化，无法用其它原因解释；使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂后肾功能恶化 心脏功能紊乱综合征(如突发肺水肿、顽固性心力衰竭或顽固性心绞痛) 肾动脉狭窄首选血管成形 4 不宜进行介入治疗 由于伴随的严重疾病预期寿命有限的患者； 严重造影剂过敏； 严重的慢性缺血性肾病，接近需要长期透析的病人，需要肾内科专家会诊，（如必要时有即刻透析条件者）方可考虑行介入手术； 临床病情不稳定； 如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术，要用免疫抑制剂治疗使血沉/C反应蛋白降至正常范围2个月后方可考虑； 患肾严重萎缩，长度7cm，GFR10ml/min。 4 临床症状及辅助检查 概 述 第四部分 第三部分 第二部分 第一部分 诊断流程及线索 治疗方法及策略 第五部分 目前存在问题 肾动脉支架植入面临问题 肾血管性高血压： 在肾动脉支架植入前、后对血压的影响：高血压得以改善，但不能得以治愈。（容易降压、降压药物使用减少） 肾血管性肾功能不全： 术前、术后对肾功能影响：肾功能得以稳定，改善率不高。 肾功能不全的发生和进展越快,血运重建后好转的可能性越大。 荟萃分析：肾动脉支架术后肾功能改善，肌酐下降只有25%,一半肌酐稳定，25%肌酐恶化。 肾动脉血管重建导致肾功能恶化可能的原因 重度肾动脉狭窄、肾衰竭发展的自然病程导致“无功能肾” 造影剂导致肾功能损害 介入干预血管重建过程中胆固醇结晶和粥样斑块碎片堵塞毛细血管和远端小动脉，引起局部炎症反应，使血管内皮增生，最后导致血管闭塞导致肾功能恶化。 如何防止肾功能恶化 术前评估缺血肾脏功能和缺血肾灌注情况 尽可能避免过多使用造影剂，术前、术后要进行水化和保护肾脏药物 可使用远端保护装置，减少肾动脉血栓发生 术前、术后可用血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 小 结 临床上对于肾动脉狭窄的认识正在不断加深， 其诊断方法已日臻成熟，对怀疑肾动脉狭窄的患者首先进行彩色多普勒超声筛查，随后进行CTA 或MRA 等检查，需要进行干预的患者可以给予介入治疗。 治疗评