胆石症胆道感染课件_.ppt

治疗：最终治疗是手术治疗。 非手术治疗:禁食、输液、纠正水电解质及酸碱代谢失调，全身支持治疗；抗生素；解痉、止痛、维生素K；注意处理器质性疾病，心肺肾糖尿病等。 手术治疗： 1、急诊手术适应症：⑴发病48-72小时以内者；⑵经非手术治疗无效或病情恶化者；⑶胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。 * 2 手术方法选择： 胆囊切除：首选腹腔镜胆囊切除术； 胆囊部分切除：分离胆囊床困难或可能出血者； 胆囊造口术：高危病人，局部炎症、水肿、粘连重，解剖关系不清；3个月后病情稳定，再行胆囊切除； PTGD（超声或CT引导下经皮肝胆囊穿刺引流术）：病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。可降低胆囊内压力，急性期过后再择期手术治疗。 * ㈡急性非结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎(acute acalcalus cholecystitis)是指胆囊有明显的急性炎症而其内无结石存在。发病率约占急性胆囊炎的5-10%。 * 病因：尚不十分清楚。 严重创伤、烧伤、手术后； 危重病人、动脉粥样硬化、艾滋病、长时间TPN等。 * 发病机理： 1. 粘稠的胆汁和胆液---刺激胆囊粘膜，分泌前列腺素及白介素II等炎性介质---胆囊产生炎症，静脉和淋巴回流受阻、缺血、坏死； 2. 不同程度、不同时间低血压和组织低血液灌流，胆囊也受到损害，粘膜糜烂； 3. 胆盐浓度增高，胆囊壁受损； 4. 细菌繁殖感染。 * 临床表现与诊断：男性多见，男女之比1.5:1 临床表现与急性结石性胆囊炎相似； 疼痛等症常被原发疾病、手术后疼痛、使用镇痛剂等掩盖，易误诊、误治； 危重病人、严重创伤、手术后、较长时间TPN出现右上腹疼痛并伴发热时应警惕本病的发生。 * 体征：右上腹压痛、腹膜刺激征、触及肿大胆囊，Murphy征阳性。 辅助检查：B超、肝胆系统核素扫描、CT有助诊断。 治疗：本病易坏疽穿孔，一经诊断应及早手术治疗。 1、手术：胆囊切除；胆囊造口； 2、经皮胆囊穿刺造口引流手术； 3、未能确诊或病情较轻者，应在严密观察下积极非手术治疗，一旦病情恶化，及时手术治疗。 * 二、慢性胆囊炎 慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)是胆囊持续的、反复发作的炎症过程，约90%病人合并胆囊结石。 * 病理：胆囊壁有不同程度炎性细胞浸润→纤维组织增生→囊壁增厚与周围组织粘连→胆囊壁瘢痕化→胆囊萎缩，完全失去功能。 临床表现：有胆绞痛病史；厌油脂食、腹胀、嗳气；右上腹部、肩背隐痛；右上腹部胆囊区压痛、不适；Murphy征可阳性 * 诊断： 彩超：可发现胆囊缩小，胆囊壁增厚，胆囊排空障碍或胆囊内结石； 口服胆囊造影：胆囊显影差，收缩力差（现在已基本被彩超替代）； 胃镜、腹部CT、泌尿系造影等检查：可对鉴别胃食管反流病、消化性溃疡、胃炎、急性胰腺炎、消化道肿瘤、右肾及输尿管疾病有帮助。 * 治疗： 合并结石及诊断明确的无结石者行手术切除：首选腹腔镜胆囊切除术； 无症状、或腹痛可能由其他并存疾病如消化性溃疡、胃炎引起者，手术应慎重； 老年体弱不能耐受手术治疗者---非手术治疗（溶石、中西结合治疗）。 * 三、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive sppurative cholangitis AOSC) 急性重症胆管炎(acute cholangitis Severe type ACST) * 病因: 胆管结石(最常见) 胆道寄生虫 胆道狭窄 肿瘤 硬化性胆管炎 胆肠吻合术后 T管造影PTC ERCP等都可以引起。 病理： 梗阻以上胆管扩张、管壁增厚，胆管粘膜充血水肿，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大，胆小管内胆汁淤积，肝窦扩张，内皮细胞肿胀。 * 病理： 晚期肝细胞发生大片坏死，胆小管破裂→胆小管门静脉瘘，细菌或感染胆汁→经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染→多器官功能损害。 * 细菌进入血液与胆道压力关系： 胆道压力1.96kpa(20cm H2O)---胆血返流（带有细菌的胆汁直接反流入血液） 胆道压力2.45 kpa(25cm H2O)---放射性核素标记的细菌的血培养阳性率明显升高； 血中细菌： 革兰氏阴性杆菌：大肠杆菌、克雷伯菌（最常见） 革兰氏阳性菌：粪链球菌、肠球菌； 厌氧菌：常合并感染。 * 临床表现: 本病发病急骤，病情迅速发展。可分为肝外梗阻和肝内梗阻两种，肝外梗阻腹痛、寒战高热、黄疸均明显，肝内梗阻主要表现为寒战高热