极重度贫血课件_.pptx

极重度贫血 护理查房 2017.12.13 1 目录 出院宣教 知识扩展 病史汇报 护理问题 护理措施 2 一、病史汇报 3 病史摘要 “ ” 科别：四病区 床号：56床 姓名：胡XX 性别：女 年龄：44岁 住院号：1716394 诊断：极重度贫血 异常子宫出血 4 病史摘要 患者平素月经规则，周期30天，经期4天，量多，有原发性痛经史。患者自初潮时月经量多，量最多日需用成人尿布，3-4天血止，伴痛经。11月8日出现阴道流血，量多，如小便冲，伴血块，每2小时湿透一片成人尿布，伴痛经。患者未予重视，未就诊。11月20日出血未止，患者面色苍白，乏力不适故来院就诊，来院时见患者极重度贫血貌，心率快。急查超声提示子宫前位，大小108*98*106mm，肌层回声增粗、增强、回声不均匀。子宫内膜厚21mm，回声不均匀。血常规提示血红蛋白25g/L。故拟“极重度贫血，异常子宫出血，子宫平滑肌瘤”收入院 “ ” 5 病史摘要 入院时：T: 37.8°C，P:124次/分，R: 24次/分，BP: 121/73mmHg ，予告病危，特别护理，开放两路静脉通道，心电监测，吸氧，留置导尿，急诊输注7u悬浮红细胞、琥珀酰明胶注射液静滴补充血容量，纠正贫血；二乙酰胺乙酸乙二胺静滴止血治疗；输血结束后，急查血常规，Hb56g/L，并予急诊刮宫术，刮宫后阴道出血减少，在产房观察半小时后，于18点返回病房，生命体征逐渐平稳，予停病危。继续予抗炎止血补液对症支持治疗。患者第二天一般情况好，胃纳好，无腹痛，阴道出血少，拔除导尿管，下床活动。住院6天，于11月26日出院，Hb62g/L，建议定期门诊复查。 “ 6” 6 患者入院时第一时间的处理 1、沟通交流的效率差：病人入院时虽然神志清，但是极度虚弱，疲乏、软弱无力，说话声音很轻，听取患者主诉护士必须将耳朵凑近患者唇部，所以全程沟通比较差，大部分通过询问家属获得情况，家属随时随地在检查室外面候诊，叮嘱不要随意走开。 2、保暖工作：空调调到最高温度，在患者后背垫上毛毯，身上盖上毛毯，保证保暖工作到位。（第一时间换下患者高领衣服穿上病员服） 3、开通静脉通路（血管耐受力极差）： 长期失血、缺血，HB25g/L，血管耐受力极差，第一时间开放两路静脉、 抽取全套血标本备用。 “ ” 7 患者入院时第一时间的处理 4、面罩吸氧： 极重度贫血，红细胞数量减少，携氧能力下降，所以给予面罩吸氧4-6L/分，改善体内缺氧状态。 5、立刻成立了抢救小组： 三名护士在检查室及时治疗和护理，一名护士在外面桥梁作用。 6、病人转运： 患者在检查室里各项治疗措施到位后，病情稳定，根据医嘱将病人转运到病房，一路确保管路通畅、保暖、安全。 “ ” 8 二、护理问题 及护理措施 9 6、皮肤完整性受损：与卧床受压与营养不良有关 8、自理能力缺陷： 与病人卧床、输液有关 7、焦虑、知识缺乏：对疾病知识缺乏所致 3、体温异常：慢性失血性贫血造成抵抗力下降 护理问题及护理措施 1、组织灌注不足的危险：与慢性失血性贫血有关 2、有输血反应的危险： 与大量输血有关 5、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧有关 9、营养缺乏： 与极重度贫血有关 4、感染的危险：与反复阴道出血，抵抗力低有关 10 1、组织灌注不足的危险：与慢性失血性贫血有关 快速建立两路静脉通路，恢复血容量和治疗休克。输血是唯一可靠且迅速恢复血容量的方法，适用于有血管性虚脱危险的严重出血。（患者上午输血4单位，下午输血3单位。）琥珀酰明胶注射液复温后快速滴入。 心电监护，留置导尿，记录每小时尿量，严密观察生命体征和尿量的变化。 注意观察面色、皮肤、粘膜、四肢末梢的循环状况，如有异常，及时报告医生 严密观察患者阴道出血量，正确称重，准确记录。 护理目标：患者组织灌注得到改善 11 2、有输血反应的危险：与大量输血、体温升高有关 体温升高同时面临必须输血的问题： 患者入院后14点体温38.4，但是病情紧急必须继续输血，而体温升高会增加输血反应的概率，专人负责看护，一是注意有无输血反应，二是随时观察好静脉通路是否畅通有无肿胀，（因为血管耐受性差，虽然开放静脉通路但事实上速度也不快），三是每小时测体温一次，监测患者体温是否升高，及时报告医生。输血期间每小时体温基本在38°C-38.2°C。 严格执行三查十二对，双人核对，无误后方可输血，操作过程严格执行无菌操作，输血遵循先慢后快，观察5分钟后调快滴速。 地塞米松没有使用，医生考虑到患者特殊情况，怕引起全身感染。 护理目标：患者未发生输血反应 12 3、体温异常：慢性失血性贫血造成抵抗力下降 协助饮水，温水擦浴。 监测体温变化，每4小