临床医疗系列循证NIV治疗COPD型呼衰课件_.ppt

临床医疗系列循证医学指南 无创通气治疗COPD：急性2型呼吸衰竭的治疗 整理翻译：刘大明 2008年10月 * 该指南由皇家医师学院（Royal College of Physicians）、英国胸科学会（British Thoracic Society）以及重症监护学会（Intensive Care Society）于2008年10月制定。本指南专门针对无创双水平呼吸机。 * 核心建议 在入院的头60分钟内，对虽然采取了最高标准的内科治疗仍然存在呼吸性酸中毒的COPD急性加重患者就应该考虑NIV（无创通气）。 这些最高标准内科治疗包括： ■ 吸氧以保持SaO2在88–92%之间 ■ 雾化吸入salbutamol (沙丁胺醇 )2.5–5 mg ■ 雾化吸入ipratroprium (异丙托溴铵 )500 μg ■ 强的松龙30 mg ■ 抗生素（需要时） * NIV临床纳入标准 ◇COPD急性加重的诊断（已知诊断或和诊断相一致的病史和检查） *能够保护呼吸道 *意识清楚合作 ◇能够恢复患者接受的生活质量 ◇考虑患者意愿 *如果患者无意识且气管插管被认为不合适或者是在重症监护的环境中施行NIV，则可以考虑NIV。有证据支持在因COPD高碳酸血症昏迷的患者中使用NIV。 * NIV临床排除标准 ◇严重的低氧血症 ◇同时患有多种严重疾病 ◇意识不清/烦躁/严重人格障碍 ◇面部烧伤/创伤/近期面部或上呼吸道手术 ◇呕吐 ◇上呼吸道固定阻塞 ◇未经引流的气胸 ◇上腹部胃肠道手术 ◇不能保护呼吸道 ◇呼吸道大量分泌物 ◇血流动力学不稳定需要强心药物/升压药（除非在重症监护病房否则是禁忌症） ◇濒死患者 ◇肠梗阻 ◇NIV不是主要诊断是心衰或肺炎的患者的最佳治疗方法，但是如果升级到气管插管机械通气被认为不适合的话，NIV也可以在这些并发症的COPD患者中使用 * 具体指南 1 治疗记录 1.1急救NIV应该有一个治疗方案： ● 患者选择和治疗的标准 ● 患者应该接受治疗的医疗环境 除非NIV被认为是最终的治疗手段，否则病情更重或复杂的患者（例如pH 7.26）应该降低插管的标准，这类患者应该收住高依赖病房（HDU）或者ICU。 1.2 每位患者的治疗记录应该包括： ● 急救NIV的书面处方 ● 患者依从度记录（包括呼吸同步性），NIV治疗记录包括使用时间和次数 ● 针对下列问题的治疗计划： — NIV失败如何处理 — 治疗是否需要升级 — NIV是否是最终治疗手段 — 患者是否需要心肺复苏或者具体的姑息治疗 医院内治疗的所有COPD患者都应该有NIV使用的信息 * 2 患者选择 2.1 尽管立即采取了最佳标准内科治疗和吸氧但在1小时内呼吸性酸中毒（(pH 7.35 PaCO2 6 kPa【45mmHg】）仍然存在的所有COPD急性加重患者都应该考虑NIV治疗 2.2 依据以下情况应该把患者分为5组： ● 患病前的状况 ● 生理紊乱的严重程度 ● 急性病症的可逆性 ● 是否存在相关禁忌症（见NIV纳入和排除标准） ● 在可能的情况下考虑患者的意愿 2.3 分组应该记录在病历中： （1）需要立即插管通气 （2）适合NIV且如果需要适合升级到重症监护治疗/插管通气 （3）适合NIV但不适合升级到重症监护治疗/插管通气 （4）不适合NIV但适合全面的积极内科治疗 （5）一致认为是最恰当治疗的姑息治疗 * 3 无创通气的施行 3.1 开始NIV治疗的决定应该由专业训练2级或以上的医生作出。受过训练且胜任的医疗专业人员施行NIV 患者坐位或半卧位，应该遵守以下建议： ● 在头24小时应该使用全面罩，如果患者愿意，之后可以转用鼻罩。 ● 初始应该使用10 cmH2O吸气压（IPAP）和4–5 cmH2O呼气压（EPAP）。（大部分患者都可以很好地耐受这样的设定） ● IPAP应该以每10分钟大约5 cmH2O速率增高，每次增加2-5 cmH2O，通常压力目标是20cmH2O或者直到获得治疗反应或者达到患者的耐受力。 ● 需要时应该把氧气导入呼吸管路，调节氧流量以达到目标饱和度，通常是88–92%。 ● 应该在呼气孔和面罩之间导入支气管扩张剂，不过最好还是在脱离NIV时给与。（NIV的压力设定可以影响氧浓度和雾化溶液） ● 如果使用鼻胃管，最好使用细管以尽可能地减少面罩漏气。 * 4 监测 4.1 监测应该包括多项生理指标和临床参数