全民健康保险医事服务机构特约及管理办法修正条文对照.doc

全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法修正條文對照表 修正後條文 原條文 說明 第三十六條 服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之十倍金額： 一、未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。 二、未經醫師診斷逕行提供醫事服務。 三、處方箋或醫療費用申報內容為病歷或紀錄所未記載。 四、未記載病歷或未製作紀錄，申報醫療費用。 五、申報明知病人以他人之保險憑證就醫之醫療費用。 六、第三十八條第三項，容留非依醫事人員法令規定之人員，執行應由特定醫事人員執行之業務。 前項應扣減金額，保險人得於應支付服務機構之醫療費用中逕行扣抵。 第六十五條　保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之十倍金額： 一、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務。 二、未經醫師診斷逕行提供醫療服務。 三、處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符。 四、未記載病歷，申報醫療費用。 五、除第六十七條第一項第四款至第十一款所定情事外，有容留人員違反醫事人員法令，擅自執行應由特定醫事人員執行之醫療業務，且該人員經衛生主管機關處分或經判刑確定。 前項應扣減之醫療費用，保險人得於保險醫事服務機構應領之醫療費用中逕行抵扣。 一、條次變更。 二、因應本保險各類醫療費用總額支付制度之實施，避免保險人執行相關扣減作業爭議，明定保險醫事服務機構受扣減之金額，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，爰修正第一項序文。 三、配合實務作業發現，增列違約之樣態事項，予以明確規範，以為遵循，爰修正第一項第一款、第三款、第四款。 四、為防杜保險對象冒用他人（含已死亡）之保險憑證就醫，爰增訂第一項第五款。 五、為使語意明確，爰修正第一項第六款文字，並配合本次全案修正，修正對應條文。 第三十七條 服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約一至三個月。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約一至三個月： 一、違反本法第五十八條、第六十二條規定，經保險人分別處罰三次後再有違反。 二、違反依第三十五條規定受違約記點三次後，再有違反。 三、經扣減醫療費用三次後，再有前條規定之一。 四、以保險對象之名義，申報非保險對象之醫療費用。 五、以提供保險對象非治療需要之藥品、營養品或其他物品之方式，登錄就醫並申報醫療費用。 六、拒絕對保險對象提供適當之醫事服務，且情節重大。 七、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。 八、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。 第六十六條　(第一項) 保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月： 一、違反本法第五十八條、第六十二條規定，經保險人分別處罰三次後再有違反。 二、依第六十四條規定受違約記點三次後，再有同條規定情事之一。 三、經扣減醫療費用三次後，再有前條規定情事之一。 四、收治非保險對象，而以保險對象之名義，申報醫療費用。 五、登錄保險對象保險憑證，換給非對症之藥品、營養品或其他物品。 六、拒絕對保險對象提供適當醫療服務，且情節重大。 七、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。 八、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。 一、條次變更。 二、為使語意明確，爰修正各款文字，並配合本次全案修正，修正對應條文，並未變更其實質內涵。 第三十八條 服務機構有下列情事之一者，保險人應予終止特約。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約一年： 一、服務機構或其負責醫事人員依前條規定受停約，經執行完畢後十年內再有前條規定之一。 二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。 三、違反醫事法令，受衛生主管機關廢止開業執照之處分。 四、容留未具醫事人員資格之人員為保險對象執行各該醫事人員之業務。 五、停約期間，以不實之就診日期申報，對保險對象提供之服務費用，或交由其他服務機構申報該服務費用。 六、依第一款至前款規定，受終止特約或停約一年，期滿再申請特約後，經查於終止特約或停約一年期間，有前款所定情事。 依前項規定終止特約者，自終止之日起一年內，不得再申請特約。 第一項第四款，於醫療機構容留未具醫事人員資格，執行醫師以外醫事人員之業務者，已依第三十六條規定處分執行者，得免終止特約。 第六十七條 (第一項、第三項) 保險醫事服務機構有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一年： 一、保險醫事服務機構或其負責醫事人員依前條規定受停止特約，經執行完畢後二年內再有前條規定情事之一。 二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大。